CRESTOR ile yapılan JUPITER çalışması tartışılması bütün şiddeti ile devam ediyor. Bu hafta “Archives of Internal Medicine”de yayınlanan ve JUPITER’i kritize eden dört makale konunun önemini göstermekte.
JUPITER çalışması hakkındaki en ciddi kritik Dr. Michael de Lorgeril ve arkadaşlarından geldi (Cholesterol Lowering, Cardiovascular Diseases, and the Rosuvastatin-JUPITER Controversy, Michel de Lorgeril, MD;
JUPITER çalışması ve kritiği detaylı olarak “Acı İlaç” ta ve haberlerde yayınlanmıştı. Özet olarak, sağlam oldukları iddia edilen ve kolesterol düzeyleri normal, C Reaktif Proteinleri (CRP) yüksek olan kişilere 20 mg Crestor verildiğinde kardiyovasküler ve serebrovasküler olayların %44-55 gibi çok yüksek oranda önlendiği iddia edilerek, çalışma planlanandan 2 dene önce sonuçlandırılmıştı. Bu çalışmanın yürütücüsü Paul Ridker hsCRP testinin Astra Zeneca ile beraber patent sahibi idi. Çalışmanın normal süresini beklemeden 1.9 senede bitirlmesini sağlayan sözde bağımsız (!) DSMB (Data SAFETY Monitoring Board) başkanı Dr. Rory Collins ise birçok firmanın statinlerinin paralı araştırmasını yapmış ve yapmakta olan, yani firma ile çıkar ilişkisi olan bir kişi!!!! Dr. Ridker, kendisin bu çalışmada çıkar ilişkisi olduğunun herkes tarafından bilindiğini, karşı çıkanların kıskançlıktan karşı çıktığını söyleyerek kendini müdafaa etmekte.
Bu konuda Arch. Int. Med da yayınlanan diğer makaler de (Cholesterol-Lowering Therapy for Primary Prevention: Still Much We Don't Know, Lee A. Green, Arch Intern Med. 2010;170(12):1007-1008.
Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary Prevention: A Meta-analysis of 11 Randomized Controlled Trials Involving 65 229 Participants: Kausik K. Ray, Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai, Sebhat Erqou, Peter Sever, J. Wouter Jukema, Ian Ford, and Naveed Sattar, Arch Intern Med. 2010;170(12):1024-1031.
By Jove! What Is a Clinician to Make of JUPITER? Sanjay Kaul, Ryan P. Morrissey, and George A. Diamond , Arch Intern Med. 2010;170(12):1073-1077.) JUPITER çalışmasında bir çok yönden tutarsızlıklar bulunduğunu, düşük kardiyovaskülernmortalite yanında stroke, miyokard infarktüsü ve total mortalite yönünden CRESTOR ve plasebo grupları arasında çok büyük farklılıklar olduğunu, çalışmanın erken sonlandırılması sebebi ile JUPITER deki faydalı (!) etkilerin abartıldığını ileri sürmekte.
En detaylı kritiklerden birisini yapan Kaul ve arkadaşları “prematür olarak sonlandırılan çalışmanın sonuçlarının inanılması güç (too good to be true, doğru olmayacak kadar iyi) olduğunu, çalışma devam etseydi sonuçların gerileyeceğini ve CRESTOR’un faydalarının olduğundan fazla değerlendirildiğini” iddia etmekte.
JUPITER çalışmasının Bayesian analizi yapıldığında mortalite için faydalı etki %20 den %8 e düşmekte; kardiyovasküler sonuçları önleme %47 den %13 e; Miyokard infarktüsünü önleme %54 den %27 ye düşmekte. Bir faydalı etki elde edilmesi için gereken hasta sayısı (number needed to treat) ise 119 dan 434’e yükselmekte. Bu sonuçta, ilacın klinik sonuçlarını, maliyet-etkinlik analizlerini ve geri ödeme politikalarını önemli oranda etkiler.
Ray ve arkadaşları da çalışmayı yeniden değerlendirdiklerinde tüm sebeplere bağlı mortalitede JUPITER makalesinde söylendiği gibi %20 azalma olmadığını, CRESTOR’un bu anlamda plasebodan farksız olduğunu, sonuçların abartıldığını iddia etmekte.
Kaul ve arkadaşları ise çalışmanın erken sonuçlandırılmasına şiddetle karşı çıkmakta ve uzun süreli etki ve yan etkilerin beklenmesi gerektiğini söylemekte. Çalışmadaki hastaların dörtte biriinin LDL (kötü) kolesterol seviyesi çok düşük (45 mg/dL altında) olduğundan uzun süreli emniyeti hiçbir zaman öğranemeyeceğiz demekte. Çalışmanın etik sebeplere bağlanarak kısa sürede sonlandırması, diğer taraftan etik olmayan abartmalı sonuçların yayınlanmasına yol açmıştır ki bu toplum için çok daha tehlikelidir. Çalışmanın neden erken durdurulduğunun hakiki sebebi bilinmmektedir. Eğer çalışma ilacın mortaliteyi önlemesi yönünden erken sonlandırıldı ise bu doğru değildir, çünki kardiyovasküler mortalitede plasebodan fark yoktur. Kaul ve arkadaşları yaptıkları meta analizde 65.229 hastayı ihtiva eden 11 çalışmayı değerlendirdiklerinde statinlerin yüksek riskli hastalarda primer proflakside tüm sebeplere bağlı mortaliteyi önlemediğini göstermişlerdir. Yani statinler yüksek risk grubu hastalarda ölümleri önlememkte..
Araştırmacılar JUPITER çalışmasında düşük CRP ve yüksek CRP grubu hastaları karşılaştırmadan CRP ölçümünün kardiyovasküler hastalıklardaki rolü hakkında bir bilgi elde edilemeyeceğini belirtmekte. FDA tarafından JUPITER çalısmasında yapılan post-hock analizde düşük CRP grubunda tedavi etkisinin yüksek CRP grubundan daha fazla olduğu gözlenmiştir. Bu bulgu yüksek CRP seviyesi olanların statin tedavisinden daha fazla fayda göreceği tezini çürütmektedir.
Bir taraftan rosuvastatin kardiyovasküler hastalıklarda faydası var mı, yok mu tartışılırken diğer taraftan bu ve benzeri ilaçların çok ciddi yan etkileri göz ardı edilmekte. Daha önce uzun boylu irdelenen statinlere bağlı diyabet olasılığı düşünülünce, sağlıklı kişilere verilecek ve etkili olup-olmayacağı bilinmeyen rosuvastatin ne işe yarayacak?