İLAÇ MALİYETİ: AR-GE ve DEĞERE DAYALI FİYATLANDIRMA
İlaç sanayiinin baronları ne düşünüyorlar?.. İlaç firmalarının kâr marjı, tüm Fortune 500 şirketlerinin üzerindedir
Prof. Dr. F. Cankat Tulunay
ÖZET
İlaç endüstrisi yüksek ilaç fiyatlarını çoğunlukla araştırma-geliştirme (AR-GE) maliyetleri, inovasyonun finansmanı ve “değere dayalı fiyatlandırma” söylemleriyle gerekçelendirmektedir. Bu makale, endüstrinin bu söylemlerini eleştirel bir perspektiften incelemekte; üretim maliyeti–fiyat farklarını, Tufts Center for the Study of Drug Development (CSDD) tarafından yayımlanan tartışmalı AR-GE maliyeti tahminlerini, kamu fonlarının gerçek rolünü ve klinik yenilik iddialarını değerlendirmektedir. Bulgular, şirketlerin AR-GE maliyetlerini sistematik biçimde abarttığını, gerçek bilimsel yeniliklerin büyük kısmının kamu tarafından finanse edilen araştırmalardan doğduğunu, yeni ilaçların çoğunun “me-too” niteliğinde olduğunu ve değere dayalı fiyatlandırma söyleminin çoğu zaman yüksek fiyatları meşrulaştıran politik bir araç olarak işlev gördüğünü göstermektedir.
GİRİŞ
Son kırk yıldır ilaç endüstrisi, fiyatlandırma politikalarını meşrulaştırmak için benzer bir anlatıyı tekrar etmektedir: “İlaç geliştirmek çok pahalı ve riskli bir süreçtir; bu nedenle yüksek fiyatlar zorunludur, aksi takdirde inovasyon durur ve hastalar ilaçsız kalır.” Bu söylem, özellikle ABD’de ve giderek artan ölçüde diğer ülkelerde, ilaç fiyatlarının düzenlenmesine yönelik girişimleri zayıflatmak ve kamu otoritelerinin pazarlık gücünü sınırlamak için kullanılmakta (Light & Lexchin, 2012; Avorn, 2015).
Bu makalede, ilaç endüstrisinin bu iddiaları üç ana eksende ele alınmaktadır: (i) üretim maliyetleri ile satış fiyatları arasındaki uçurum; (ii) AR-GE maliyetlerinin abartılması ve Tufts CSDD tahminlerinin eleştirisi; (iii) klinik yenilik ve değere dayalı fiyatlandırma söylemlerinin gerçeklikle ilişkisi. Amaç, hem hekimler hem de sağlık politikası yapıcıları için daha gerçekçi ve kanıta dayalı bir çerçeve sunmak..
ENDÜSTRİ YÖNETİCİLERİNİN SÖYLEMLERİ VE KÂR OLGUSU
Fortune 500 verileri, ilaç endüstrisinin onlarca yıldır ABD ekonomisinin en kârlı sektörlerinden biri olduğunu göstermektedir. Net kâr marjları çoğu zaman %15–25 bandında seyrederken, otomotiv gibi sektörlerde bu oran %3–7 düzeyindedir (Public Citizen, 2024). Bu yüksek kârlılık, şirket yöneticilerinin açıklamalarına da yansımaktadır.
Örneğin Bayer CEO’su Marijn Dekkers, Hindistan’ın sorafenib (Nexavar) için verdiği zorunlu lisans kararına tepki gösterirken, “Bu ilacı Hintliler için geliştirmedik; onu, bunu karşılayabilecek Batılı hastalar için geliştirdik.” demiştir. Gilead, Pfizer, Johnson & Johnson, Merck ve Roche gibi firmaların yöneticileri, onkoloji ve diğer yüksek maliyetli ilaçların fiyatlarını savunurken “yaratılan değer”, “inovasyonun finansmanı” ve “sürdürülebilir AR-GE” gibi soyut kavramlara atıf yapmakta; üretim maliyetlerini ve kamu fonlarının katkısını sistematik olarak görmezden gelmektedir.
Bu söylemsel çerçeve, endüstriyi “halk sağlığı için fedakârca çalışan” bir aktör gibi sunarken, fiiliyatta yüksek fiyatlandırmayı ve kârlılığı korumaya yöneliktir ve ana politika ‘’parası olmayan ölsün’’ demektir.
ÜRETİM MALİYETİ VE SATIŞ FİYATI ARASINDAKİ UÇURUM
Birçok modern ilaçta üretim maliyetleri ile liste fiyatı arasında çarpıcı farklılıklar bulunmaktadır. Örneğin gen tedavileri ve biyolojik ajanlar üzerinden bunu görmek mümkündür:
– Zolgensma (Novartis): Tahmini üretim maliyeti 100.000–200.000 $ aralığındayken, tek doz liste fiyatı 2.125.000 $ düzeyindedir.
– Hemgenix: Üretim maliyeti 200.000–400.000 $ iken, fiyat 3.500.000 $ civarındadır.
– Kymriah (CAR-T): Kişiye özel üretim maliyeti 50.000–100.000 $; liste fiyatı 475.000 $ civarındadır.
– Sovaldi (Gilead): Üretim maliyeti yaklaşık 100 $ iken, 12 haftalık tedavinin ABD liste fiyatı 84.000 $ olarak belirlenmiştir.
– EpiPen (Mylan): Bir kitin üretim maliyeti yaklaşık 10 $ iken, liste fiyatı 600 $’a kadar yükselmiştir.
– Ozempic (Novo Nordisk): Aylık üretim maliyeti 20–30 $ civarındayken ABD liste fiyatı 900–1000 $ bandındadır.
Benzer şekilde, Public Citizen ve diğer analizler, Novo Nordisk’in semaglutid temelli ürünlerinden (Ozempic/Wegovy) elde ettiği toplam gelirin, şirketin yıllık toplam AR-GE harcamalarını kısa sürede fazlasıyla karşıladığını göstermektedir. Örneğin, firmanın son yıllardaki yıllık AR-GE harcaması yaklaşık 4–4,5 milyar dolar iken, sadece Ozempic’in 2024 yılı cirosu 17 milyar dolar düzeyindedir; GLP-1 portföyünün toplam geliri ise 40 milyar doları aşmaktadır. Bu tablo, üretim maliyeti ve makul AR-GE harcaması ile karşılaştırıldığında ilaç fiyatlarının bilimsel maliyet temelli olmaktan çok uzak olduğunu ortaya koymaktadır.
AR-GE MALİYETİ EFSANESİ VE TUFTS CSDD TAHMİNLERİ
İlaç endüstrisinin en sık kullandığı argümanlardan biri, “bir ilacın piyasaya çıkarılmasının yaklaşık 2,6 milyar dolara mal olduğu” iddiasıdır. Bu rakam, Tufts Center for the Study of Drug Development tarafından yayımlanan çalışmalara dayandırılmaktadır (DiMasi et al., 2003; 2016). DiMassi ilaç firmalarının piyonu olup Tufts Center’in bütçesinin %55-60 I ilaç sanayii tarafından karşılanmaktadır. DiMassi ve ekibi ilaç keşif maliyetini yüksek göstermek için her türlü hileyi kullanmaktadır. Bu çalışmalar ciddi metodolojik ve şeffaflık sorunları barındırmaktadır.
1. Gizli veriler ve seçilmiş örneklem
Tufts’ın analizleri, isimleri ve ayrıntıları açıklanmayan yaklaşık 10 ilaç şirketinin sağladığı, yine isimsiz 100’ün üzerindeki molekülün verilerine dayanmaktadır. Ham veriler kamuya açık değildir ve bağımsız araştırmacıların bu hesaplamaları doğrulaması mümkün değildir. Ayrıca analiz, firmaların “kendilerinin geliştirdiğini” iddia ettiği ve en maliyetli kabul edilen ilaçlara odaklanmaktadır; dolayısıyla tüm ilaçlar için tipik bir ortalamayı temsil etmemektedir.
2. Fırsat maliyetiyle şişirilen rakamlar
Tufts’ın 2016 tarihli çalışmasında bir ilacın geliştirilme maliyeti 2,6 milyar dolar olarak verilmiştir. Bu tutarın yaklaşık 1,4 milyar dolaı doğrudan harcama, 1,2 milyar doları ise “fırsat maliyeti” olarak tanımlanmıştır. Fırsat maliyeti (halamın sakalı olsa amcam olurdu mantığı), şirketin AR-GE’ye harcadığı parayı bir endeks fona yatırsaydı elde edebileceği varsayımsal getiriyi temsil etmektedir. Bu tür hipotetik kazançların, fiili AR-GE maliyetine dâhil edilerek kamuoyuna “maliyet” olarak sunulması bilimsel ve etik açıdan son derece sorunludur.
British Medical Journal’da yayımlanan bir analiz, 1,3 milyar dolarlık önceki Tufts tahminini ayrıştırmış; bunun yarısının fırsat maliyeti olduğunu, kalan 650 milyon dolarlık tutarın yarısının vergi indirimleriyle geri alındığını göstermiştir. Böylece fiili nakit harcama 330 milyon dolar düzeyine inmektedir. Ayrıca bu tutarın yalnızca en pahalı %20’lik ilaç grubu için geçerli olduğu; tüm yeni ilaçlara uyarlandığında ortalama maliyetin ilaç başına yaklaşık 90 milyon dolar olduğu hesaplanmıştır (Light & Lexchin, 2012).
3. Kamu fonlarının göz ardı edilmesi
Tufts hesaplamaları, kamu fonlarının rolünü sistematik biçimde dışarıda bırakmaktadır. Oysa literatür, son on yıllarda geliştirilen “en dönüştürücü” ilaçların önemli bir kısmının temel bilim çalışmalarının kamu tarafından fonlanmasıyla ortaya çıktığını göstermektedir (Avorn, 2015). NIH ve benzeri kuruluşlar tarafından desteklenen üniversite laboratuvarlarında; hastalık mekanizmaları, moleküler hedefler ve ilk aday moleküller geliştirilmekte; özel sektör çoğu zaman bu bulguları lisanslayarak ticarileştirme aşamasına girmektedir. Gilead’ın hepatit C ilacı sofosbuvir (Sovaldi) bu sürecin tipik bir örneğidir: Molekül bir akademik araştırmacı tarafından keşfedilmiş, kamu fonlarıyla desteklenen çalışmalar sonucu geliştirilmiş, Gilead ise ilacın haklarını satın alarak kısa sürede milyarlarca dolar gelir elde etmiştir.
4. Public Citizen değerlendirmesi (Public Citizen dünyadaki en büyük tüketici hakları koruma organizasyonudur)
Public Citizen’ın raporu, ilaç firmaları ve lobicilik örgütleri tarafından dillendirilen AR-GE maliyeti söylemini ayrıntılı olarak incelemiş ve şu sonuçlara varmıştır:
– İlaç endüstrisinin iddia ettiği ilaç başına maliyetler abartılı ve yanıltıcıdır.
– DiMasi’nin kendi verileri bile, gerçek maliyetin 2000 yılı dolar değeriyle yaklaşık 110 milyon $ olduğunu göstermektedir.
– Sektörün kendi şirket verilerinden hesaplanan ortalama AR-GE maliyetleri 1990’larda 57–71 milyon dolar aralığındadır.
– En çok satan ilaçların keşif ve geliştirme maliyetlerinin önemli bir kısmı (yaklaşık %50–60’ı) kamu kaynaklarından karşılanmaktadır.
– İlaç endüstrisi, AR-GE kayıtlarına erişimi engellemek için yüz milyonlarca dolar lobicilik harcaması yapmıştır.
– Sektör, 1980’lerden bu yana ABD’nin en kârlı endüstri kollarından biri olup, net kârları birçok sektörden birkaç kat fazladır.
KLİNİK YENİLİK MİTİ VE “ME-TOO” İLAÇLAR
Yüksek fiyatları savunmak için sıklıkla kullanılan bir diğer argüman “inovasyon krizi” söylemidir. Endüstri temsilcileri, yeni ilaç bulmanın zorlaştığını ve bu nedenle fiyatların yükselmesinin kaçınılmaz olduğunu ileri sürmektedir. Oysa tarihsel veriler bu iddiayı desteklememektedir.
FDA verilerini analiz eden çalışmalar, yeni moleküler entitilerin (NME) onaylanma hızının 1950’lerden bu yana dalgalanmakla birlikte uzun dönem ortalamasının nispeten sabit olduğunu, gerçek bir “çöküş” yaşanmadığını göstermektedir (Munos, 2009). Üstelik asıl sorun yeni ilaç sayısının azlığı değil, bu ilaçların büyük bölümünün mevcut tedavilere kıyasla kayda değer bir klinik üstünlük sunmamasıdır.
1978–1989 yılları arasında FDA tarafından onaylanan 218 ilacın yalnızca %15,6’sının önemli terapötik yenilik olarak sınıflandırılması, geri kalan büyük çoğunluğun ise “me-too” olarak tanımlanabilecek küçük varyasyonlardan ibaret olması dikkat çekicidir. Benzer şekilde, 1974–1994 dönemini kapsayan Barral raporu, yeni piyasaya çıkan ilaçların yalnızca %11’inin farmakolojik ve terapötik açıdan gerçek anlamda yenilikçi olduğunu ortaya koymuştur. Bağımsız değerlendirmeler 1990’lardan itibaren piyasaya çıkan ilaçların %85–90’ının mevcut seçeneklere göre ya çok sınırlı ek fayda sağladığını ya da hiç sağlamadığını göstermektedir.
Light ve Lexchin, bu bulgular ışığında “inovasyon krizi” iddiasının bir efsane olduğunu, asıl krizin “klinik açıdan anlamlı yenilik eksikliği” olduğunu vurgulamaktadır (Light & Lexchin, 2012). Buna rağmen firmalar, minimal farkları olan me-too molekülleri agresif pazarlama kampanyalarıyla “çığır açan tedavi” gibi sunmakta, reçete yazım davranışını çeşitli araçlarla yönlendirmekte ve yüksek fiyatlarını “değer” söylemiyle meşrulaştırmaktadır.
DEĞERE DAYALI FİYATLANDIRMA (VALUE-BASED PRICING) SÖYLEMİ
İlaç firmaları son yıllarda “değere dayalı fiyatlandırma” kavramını sıkça kullanmaktadır. Temel iddia, ilacın fiyatının üretim maliyetine değil, hastaya ve topluma sağladığı “değere” göre belirlenmesi gerektiğidir. Değer çoğunlukla yaşam süresi (OS), yaşam kalitesi (QALY), morbidite azalması ve sağlık sistemi maliyetlerindeki tasarruf gibi göstergeler üzerinden tanımlanmaktadır (Drummond et al., 2015).
Teorik olarak değere dayalı fiyatlandırma, sağlık sistemlerinde kaynakların daha verimli kullanılmasını sağlayabilir; düşük etkili ilaçlara aşırı ödeme yapılmasını önleyebilir ve ödeyicilerin bilimsel verilere dayalı fiyat müzakeresi yapmasına imkân tanıyabilir. Ayrıca risk paylaşımı anlaşmalarıyla (outcomes-based agreements) birleştirildiğinde, gerçek yaşam verilerine göre değerlendirilen ilaçlar için dinamik fiyat ayarlamaları yapılabilir.
Bununla birlikte, VBP’nin pratikte önemli sorunları ve sınırlılıkları bulunmaktadır:
– Değer kavramı etik ve metodolojik açıdan tartışmalıdır. QALY gibi ölçütler, yaşlı ve engelli bireyler için ayrımcı sonuçlar doğurabilir (Williams, 1997; Ubel & Loewenstein, 2008).
– Klinik veriler çoğu zaman kısa süreli ve surrogate sonlanım noktalarına dayalıdır; bu da erken değer hesaplamalarını güvensiz kılar.
– Şirketler, değere dayalı fiyatlandırma söylemini kullanarak birkaç aylık sağkalım artışları için dahi 100.000–300.000 $ aralığında yıllık fiyatlar talep edebilmekte ve bunu “yüksek değer” söylemiyle meşrulaştırabilmektedir (Light & Lexchin, 2012).
– Gelişmekte olan ülkelerde, VBP için gerekli veri altyapısı, HTA kapasitesi ve uzun dönem izlem sistemleri genellikle yetersizdir.
– Endüstri sponsorlu klinik çalışmaların sonuçları, alt grup analizleri ve surrogate sonlanımlar üzerinden manipüle edilebilir; bu da “değer” hesaplamalarının güvenilirliğini zayıflatır.
Dolayısıyla, değere dayalı fiyatlandırma tek başına bir çözüm değildir ve çoğu zaman yüksek fiyatları rasyonalize eden bir araç hâline gelebilir. Etkili olabilmesi için bağımsız HTA kurumları, şeffaf veri paylaşımı, kamu fonlarının rolünün tanınması ve pazar gücünün sınırlandırılması gibi yapısal koşullar gereklidir (OECD, 2019).
SONUÇ
İlaç endüstrisinin yüksek ilaç fiyatlarını gerekçelendirmek için kullandığı AR-GE maliyeti, inovasyon ve değer söylemleri, mevcut kanıtlar ışığında ikna edici değildir. Üretim maliyetleri ile satış fiyatları arasındaki büyük uçurum, Tufts CSDD tahminlerinin metodolojik zaafları, kamu fonlarının belirleyici rolünün sistematik biçimde göz ardı edilmesi ve yeni ilaçların çoğunun klinik açıdan sınırlı yenilik sunması, bu söylemin temelsizliğini ortaya koymaktadır. Son senelerde ilaç firmaları daha çok fahiş fiyatlarla satabilecekleri biyoteknolojik ürün geliştirmeye önem vermekte, hastaların çoğunun ihtiyaç duyduğu ilaçlarla (ağrı, hipertansiyon, antibiyotik, tüberküloz ilacı gibi) ilgilenmemektedirler.
Gerçekçi, adil ve sürdürülebilir bir ilaç politikası için:
– AR-GE maliyetlerinin ve kamu katkılarının şeffaf biçimde ortaya konması,
– me-too ilaçlara yönelik geri ödemelerin sınırlandırılması,
– pazarlama harcamalarının ve lobicilik faaliyetlerinin düzenleyici denetime tabi tutulması,
– değere dayalı fiyatlandırmanın bağımsız ve etik açıdan sağlam bir çerçeveyle uygulanması,
– ve halkın finanse ettiği bilimsel araştırmaların sonuçlarından doğan ürünlere yönelik fiyatlandırmada kamusal çıkarın gözetilmesi gereklidir.
Türkiyede ilaç fiyatları dünyanın belki de en garip sistemiyle fiyatlandırlmakra. Dünyada orijinali jeneriğinden ucuz ilaç herhalde yalnız Türkiyeye mahsus. Bir çok ilaçta orijinalle jenerik ilaç fiyatları arasında büyük bir fark bulunmamakta. Türkiyede ilaçların nasıl fiyatlandırıldığı TİTCK tarafından şeffaf bir şekilde kamuoyuna açıklanmalıdır.
-Türkiyede TİTCK her önüne gelen ilaca ruhsat vermemeli, dünyada benzeri olmayan ilaçları benzel olarak kabul etmemeli, SSK geri ödeme politikasını bilimsel yöntemlere göre yapmalı, mutlak surette ciddi farmakoekonomik değerlendirmelere dayanan akılcı ilaç politikası izlemelidir.
Aksi hâlde, AR-GE efsanesi ve “değer” söylemi, yalnızca yüksek kârları ve şirket çıkarlarını koruyan birer araç olmaya devam edecektir.
KAYNAKLAR
Avorn J. The $2.6 Billion Pill—Methodologic and Policy Implications. N Engl J Med. 2015;372:1877-1879.
DiMasi JA, Hansen RW, Grabowski HG. The price of innovation: new estimates of drug development costs. J Health Econ. 2003;22(2):151-185.
DiMasi JA, Grabowski HG, Hansen RW. Innovation in the pharmaceutical industry: New estimates of R&D costs. J Health Econ. 2016;47:20-33.
Drummond M, Sculpher M, Claxton K, Stoddart G, Torrance G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford University Press; 2015.
Light DW, Lexchin J. Pharmaceutical R&D: what do we get for all that money? BMJ. 2012;345:e4348.
Munos B. Lessons from 60 years of pharmaceutical innovation. Nat Rev Drug Discov. 2009;8:959–968.
OECD. Value-Based Pricing in Health Care. OECD Health Working Papers; 2019.
Public Citizen. Pharmaceutical Research Costs: The Myth of the $2.6 Billion Pill. Public Citizen; 2024.
Ubel PA, Loewenstein G. Disabling the QALY: Why QALYs are flawed. Health Econ. 2008;17:423–432.
Williams A. QALYs and ethics: A health economist’s perspective. Soc Sci Med. 1997;45(2):215–226.
Bu yazının hazırlanmasında AI desteği alınmıştır.