Senelerdir Türkiye’yi il il dolaşıp doktor ve eczacılara ”akılcı ilaç kullanımı” konferansları vermekte ve Klinik Farmakoloji Derneği olarak bu konuda çeşitli ulusal ve uluslararası toplantılar düzenlemekteyiz.
Samimi inancım akılcı ilaç kullanımını bir meslek düsturu olarak yerleştirmeden Türkiye’nin ilaç sorunun büyük kısmını çözemeyeceğidir. Bu bakımdan konunun ciddi bir biçimde (bazıları tarafından adı akılcı ilaç kullanımı olarak lanse edilen göstermelik toplantıları kastetmiyoruz) meslek içi eğitim programı (varsa?) içinde işlenmesi ve bu düsturun doktor ve eczacılar tarafından benimsenmesidir..
Eğer bir doktor 0.45 YTL D vitamini için hastasına 24 YTL ödetirse burada bırakın akılsız ilaç kullanımı, başka ilişkilerden de söz edilebilr. (tabii önce bu fiyatı verenlere bunun açıklaması sorulmalı)...
İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü web sayfasında (http://www.iegm.gov.tr/akilciilackullanimi/Pages/default.aspx) akılcı ilaç bölümünü görünce çok sevindim ama içeriğini okuyunca büyük bir sükutu hayale kapıldm.
Bakın bu sayfada neler deniyor “..endüstrinin gelişmesi ile hasta odaklı eczacılık dönemine geçiş yapılmıştır….Yeni ilaçlar eskilere göre çok daha etkindirler. İlaçların toksisiteleri ve yan etkilerindeki belirgin artış, bunların etkin ve minimum risk ile kullanılma zorunluluğunu ve özel bilgileri gerektirmektedir. Böylece zaman içerisinde, “akılcı ilaç kullanımı” diye bir kavram ortaya çıkmıştır.
Akılcı ilaç kullanımı, gereksinim duyulan ilacın gerektiği anda, gerektiği sürede kullanımıdır. İlaç kullanımı dendiğinde "üç madde" söz konusudur:
• Hasta
• Hekim
• Eczacı
Bu nedenle hastanın, hekimle karşılaştıktan sonra, hekimin önerileri doğrultusunda ilacı kullanması gerekir. Hastanın doğru yönlendirilmesinden eczacı sorumludur.
Eczacı, hekimin önerilerini hastaya eksiksiz ve doğru bir şekilde aktarmaktan sorumludur. İlacın kullanıldığı süre zarfında, hastanın yakın izlenmesi önemlidir. Hastanın, hekim ve eczacı tarafından tedavisi ile ilgili bilgilendirilmesi sağlanmalıdır. Kişilerin kendilerinden başkalarına reçete yazdırmalarının engellenmesi hususunda gerekli önlemler alınmalıdır.
Amaç, öncelikle ilaç kullanımının geliştirilmesi, toplum üzerinde yanlış ilaç kullanımından kaynaklanan ekonomik ve sosyal yükün azaltılması, fizyolojik, biyolojik ve psikolojik zararların ....
Toplum sağlığı açısından bu sistemle, bilinçsizce ve yanlış dozda kullanılan ilaçların masrafı ödenecek ve yan etkileri azaltılacaktır.”... Bu da gösteriyor ki Sağlık Bakanlığı’nın akılcı ilaç kullanım ile bizim akılcı ilaç kullanımı felsefemiz ve bilgilerimiz çok farklı...
Şimdi biraz da “akılcı ilaç politikalarından” bahsedelim. Bilindiği gibi bir süre önce alınan bir kararla NSAID’lerde küçük ambalaj uygulaması başlandı. Bu sayfanın okuyucuları uzun süredir 400 mg x 28 tabletlik etodolak ile ilgili yazılarımız hatırlarlar...
Olmayan endikasyonlarda, hiçbir ağrıda ciddi biçimde denenmemiş dozlarda, 28’lik ambalajlarda satılmasına karşı çıkmıştık... Normalde 3 cins akut ağrıda ABD, İsrail ve Kanada’da 200 mg kullanılan bir ilacın Avrupa’da hiçbir ülkede ağrı endikasyonu olmamasına rağmen Türkiye’de milyonlarca dolar ödenmesinin mantığını çözememiştik ve halen de çözemiyoruz.
Bu tartışmalar ve mahkemeler devam ederken alınan kararla NSAID’lerin küçük ambalajlarının (5-7 günlük) geri ödenmesi yürürlüğe girdi. Bu uygulama ne getirdi neler götürüyor?
Önce, 1 Ocak 2007 tarihinden sonra kullanıma verilen küçük ambalajlı NSAİD ürünlerin moleküller bazında özelliklerine bakalım.
|
Molekül |
Tablet sayısı |
Kaç günlük tedaviyi sağlamaktadır |
Ortalama perakende Fiyat |
|
Meloksikam 7,5 mg |
10 |
10 |
4,68 |
|
Meloksikam 15 mg |
10 |
10 |
6,59 |
|
Diklofenak Na |
10 |
10 |
1,84 |
|
Naproksen CR 750 mg |
10 |
10 |
7,84 |
|
İbuprofen 200 mg |
20 |
1.6 (OA,RA) |
1,85 |
|
Piroksikam |
10 |
10 |
1,13 |
|
Flurbiprofen 100 mg |
15 |
7 |
6,55 |
|
Lornoksikam 8 mg |
10 |
10 |
6,12 |
|
Etodolak 400 mg |
14 |
7 |
15,86 |
|
Küçük ambalajlar ortalaması |
|
|
5,82 YTL |
Görüldüğü gibi bu ilaçların içinde en pahalısı 400 mg lık etodolak. Yalnız romatizmal hastalıklarda kullanılması gereken bu ilaç Sağlık Bakanlığı’nın “oluru” ile her türlü ağrı tedavisinde kullanım endikasyonu aldı (akılcı ilaç kullanımına güzel bir örnek!!!!)...Tabii ki bu ilaçların benzerleri arasında fiyat farkları var.
Şimdi varsayalım ki bir hastaya osteoartriti için bu ilaçlardan birisi reçete edildi ve yukarıdaki tabloda görüldüğü gibi 1.13-15.86 YTL arasında ilaç maliyeti tuttu. Yazılan ilaca bağlı olarak hasta bunu (OA tedavisinin 3 hafta süreceğini varsayarsak) 3- 13 kere tekrar reçete ettirecektir.
Çok detayına girmeden kabaca reçete yazımı için üstlenilen indirekt maliyetlere bakalım. Ortalama 5.82 YTL ilaç alınması için en az 25.24 YTL harcanacak ve tasarruf ediyoruz denilecek.. Hadi canım siz de, maksat dostlar alışverişte görsün.
|
Maliyet kalem |
Tahmini Tutar | Açıklama |
|
½ gün işgücü Kaybı (ilacı almak için) |
10 YTL |
22 işgünü olan 1 aylık çalışmada asgari ücret olan 550 YTL üzerinden net rakam hesaplanmıştır. |
|
Vizite Ücreti |
12 YTL |
Kamu her bir muayene için ödemeyi kabul ettiği rakamdır. |
|
Hekim zamanı |
1,04 YTL |
Her bir reçete yazımı için geçen sürenin 10 dakika olacağı ve ortalama hekim ücretinin bu süreye karşılık gelen rakamıdır.Hekim aylık gelir olarak net 1,100 YTL ,22 işgünü ve her gün için 8 saat üzerinden hesaplanmıştır. |
|
Hasta ulaşım ücreti |
2,2 YTL |
En kısa yol ücreti olarak 1,1 YTL üzerinden hesaplanmıştır. |
| Toplam maliyet |
25,24 YTL |
|
|
30 Tab/ Kapsüllerin ortalama Fiyatı YTL |
10/15 Tab/Kapsüllerin ortalama fiyatı YTL | Kamunun küçük ambalajdan yararı YTL | Ayda 3 kez küçük ambalajın reçete edilmesi zorunluluğundan doğan ilave sağlık harcaması ( 2 kez daha reçete yazılması zorunluluğu ) YTL |
1 Hasta için ilavesağlık harcaması 1 aylık YTL ( zarar-yarar |
500,000 Hasta için 1 aylık ilave sağlık harcaması |
|
17,46 |
5,82 |
11,64 |
50,48 |
38,84 |
4,420,000YTL |
Ülkemizde kronik hastalıkları nedeni ile uzun süreli tedavi görmesi gereken hasta sayısı 500,000 olarak alınmıştır. Bu rakam toplam nüfusun %0,6’sına tekabül etmektedir.
Küçük ambalaj uygulamasına geçiş nedeni ile 500,000 hasta için ilave sağlık maliyeti artışı 1 aylık olarak 4,420,000 YTL’ dir.
Yukarıda bahsedilen ilaçların 2001-2006 yılları kutu satış ve dolar karşılıkları. Görüldüğü gibi kutu sayısı 6 senede yüzde yüzden fazla artmıştır. Bu süre içinde hiçbir hastalıkta bu kadar artış görülmemiştir.
Küçük ambalaj uygulamasının başladığı Ocak 2007 ve şubat 2007 rakamlarına bakılırsa bir yıl önceye göre 1.658.000 dolar kazanç (!) sağlanmıştır. Bu kazancın bir yıl boyunca bu şekilde gideceği varsayılırsa kamu 9.948.000 dolar (13.900.000 YTL) kazanç elde edecek buna mukabil toplam sağlık harcamasına küçük ambalaj kararının getirdiği ilave yük 53,040,000 YTL olacak ve sonuçta devlet en kaba hesaplara göre bile 39.140.000 YTL kaybedecektir.
Yukarıda bildirilen ilaçları 6 yıllık ünite satışları ve dolar değerleri ile bu ilaçların 6 yıllık ocak-şubat verileri.
|
Yıl |
Ünite+000 | USD+000 |
| 2001 | 31,097 | 86,394 |
| 2002 | 33,898 | 104,561 |
| 2003 | 36,933 | 136,805 |
| 2004 | 42,894 | 180,051 |
| 2005 | 68,428 | 290,621 |
| 2006 | 75,596 | 296,807 |
| Ocak-şubat ayı 2 ay olmak üzere karşılaştırma | ||
| Ünite+000 | USD+000 | |
| 2003 Ocak-şubat | 5,622 | 17,328 |
| 2004 Ocak-şubat | 5,921 | 25,646 |
| 2005 Ocak-şubat | 8,186 | 41,428 |
| 2006 Ocak-şubat | 11,025 | 46,529 |
| 2007 Ocak-şubat | 14,873 | 44,871 |
Yukarıda yaptığımız basit bir hesaplama bile yanlış bir uygulama ile devletin nasıl 39.140.000 (28 milyon dolar) kaybettiği görülmektedir. Ciddi bir farmakoekonomik analiz, akılcı ilaç kullanımı ile beraber yapıldığında devletin çok daha büyük kaybı olduğu ortaya çıkacaktır.
Bu yazıdan sakın illa büyük ambalajlı ilaçlar ödensin dediğimiz zannedilmesin. Gayet tabii ki analjezik-antipretik olarak NSAID kullanılacaksa çoğu için 10 luk ambalaj bile çok fazla, ama antiromatizmal olarak küçük ambalaj akılcı bir seçim değil.
Defalarca yazdığımız gibi ilaç politikalarımızda şeffaf olmaz ve FARMAKOEKONOMİK prensiplere göre iş yapmaz isek, Dimyat'a pirince giderken evdeki bulgurdan da olacağız ve IMF de tepemizde davul çalacak ama yine de bazıları kös dinlemeye devam edecekler… Gelecek yazımızda başka akılsızlık örnekleri ile devam edeceğiz.
NOT:
Dünyanın hangi ülkesinde yatan hastalarda o ülkede ruhsatlı ilaçlar hiçbir kısıtlama olmadan kullanılmaktadır? Yatan hastaların kullandıkları ilaçlar için herhangi bir düzenleme düşünülüyor mu?
E- posta : tulunay@dialup.ankara.edu.tr