COVID-19 TEDAVİ KARMAŞASI
COVID-19 devam ettikçe karmaşa da devam edecek gibi gözükmekte. Tanı ve tedavideki karmaşadan vaz geçtik, ilaç ve aşı karmaşası tüm dünyada COVID-19 rantına dönüşmekte. Türkiyede de bu ranttan faydalanmak isteyen özel ve güzel (devlet) sektör iş başında.
Şu ana kadar 150 den fazla aşı ve onlarca ilaç piyasaya çıktı çıkacak reklamı yapılıyor. Biz de dünyadan geri kalmayız elbet, yeni tedaviler, aşılar bulduk ama bu bilgiyi kendimize sakladık (!) dünyayı mahrum ettik. Sağlık Bakanımız Türk tipi Covid tedavisin ile öğünüyor ama şimdiye kadar bu konuda tek bir yayına rastlamadık. Piyasaya önce hidroksiklorokinciler (HQC) çıktı, apar-topar ruhsat aldılar ama ilaç etkisiz çıktı, canımız sağ olsun şu an dünyada en fazla HQC stoğu olan ülkeyiz. Hidroksiklorokin (HCQ) Türkiyede başka ülkelerde olmayan bir şekilde tartışılmaya başlandı, neredeyse iki kamp yaratıldı. Bir tarafta kullanımı bir çok ülkede ve DSÖ de durdurulması rağmen bu ilacı kullanmakta ısrar eden Sağlık Bakanlığı destekçileri, diğer tarafta ilacı bilimsel ciddi yayınlara dayanarak kritize edenler. İlacı bazen terbiye hudutlarını aşarak destekleyenleri (Facebook’ taki yorumlara dayanarak) 4 gruba ayırabiliriz:
Birinci grubu cahiller teşkil etmektedir. Bunlar konu hakkında hiçbirşey bilmeden ahkam kesenlerdir. Bunların içinde hasbelkader tıp fakültesini bitirip, TUS’u kazanamayanlar büyük ihtimalle çoğunluktadır. Bilgileri kendinden menkul bazı cahiller ise HQC aleyhinde makaleleri yayınlayan NEJM, JAMA ve Lancet gibi dergileri kötülemekte, bu dergilerde isteyenin istediğini yayınlayabileceğini zannetmekte ve bu dergileri okumadıkları için bu dergilerde HQC lehinde veya diğer ilaçlarla ilgili makalelerin yayınlandığından da habersizlerdir.
İkinci grubu Sağlık Bakanlığının gönüllü trolleri teşkil etmekte. Bunlar ilacın kullanılmasının bakanlık tarafından tavsiye edildiğinden kendilerini onu savunmakla ve bakanlığa yaranmakla görevli kabul ederler ve çok büyük çoğunluğu ilaç konusunda yeterli bir bilgiye sahip değildir. Bunların içinde özellikle bazı cilt hastalıkları uzmanları (Covidli hasta görmemelerine rağmen), bakanlığın tedavi rehberinde olduğu halde, ilacın hiçbir yan etkisi olmadığını iddia edecek kadar bilim ve akıl dışı iddialarda bulunurlar. Bunlar ayni ilacın yan etkilerinin değişik hastalıklarda farklı olabileceğini, Covid gibi bir hastalıkta yan etkilerin hastalığın semptomları ile karışabileceğini bile bilmekten acizdirler.
Üçüncü grubu kafası karışıklar teşkil eder. Özellikle Covid başlangıcında HCQ ile ilgili bazı pozitif yayınların çıkması (Çin ve Fransada) ve bunun ABD de başkan Trump, Türkiyede Sağlık Bakanı tarafından tavsiye edilmesi birçok kişiyi daha sonra yapılan ciddi negatif sonuçlu çalışmalara şüphe ile yaklaşmalarına sebep oldu. Bu arada sonuçları HQC için negatif olan büyük bir araştırmanın metodolojisinin yanlış olduğunun ortaya çıkması ve bu yayınların Lancet Ve NEJM dan geri çekilmesi HQC nin etkili olduğu, ilacın ucuz olması dolayısı ile rakip firmalar tarafından kötülendiği yorumunu getirdi. Olay ilacın fiyatı ile ilgili değildi. Tek bir dozu 1000 dolardan piyasaya çıkarılan REMDESİVİR’in de etkisi henüz bilinmemektedir.
Dördüncü gurubu vicdancılar teşkil etmekte. HQC verdikleri hastalar öldükçe acaba diye kuşku duyanlar. Acaba HQC vermesek daha mı iyi olacaktı diye düşünenler. Bu arkadaşlar düşüncelerinde oldukça haklılar, çünki HQC verilmeden iyileşen binlerce hasta var. Randomiz-kontrollu bir tedavi uygulayamayacakları için soru hep akıllarına takılmakta ve çözümü ilacı meth etmekte bulmaktalar.
Hydroxychloroquine ile yapılmış bazı ciddi yayınlar aşağıda özetlenmiştir:
Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19,
Joshua Geleris, et al., N Engl J Med 2020; 382:2411-2418
HQC covidli hastalarda intübasyonu ve ölümü azaltmaz Randomize, kontrollü çalışma.
Association of Treatment With Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State, Eli S Rosenberg 1,et al. JAMA, 2020 May 11;323(24):2493-2502.
Covid-19 sebebi ile hastaneye yatırılan hastalarda HQC, azitromisin veya ikisinin kombinasyonu anlamlı bir fayda sağlamamış, hastane mortalitesini etkilememiştir.
A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19, David R. Boulware, et.al., June 3, 2020, DOI: 10.1056/NEJMoa2016638
Covid-19 a maruz kalan yüksek riskli veya orta riskli hastalarda, covidli ile temastan sonra 4 gün içinde başlanan HQC hastalığı önlememiştir. Yani HQC ile erken tedavi etkisizdir.
No clinical benefit from use of hydroxychloroquine in hospitalised patients with COVID-19 (https://www.recoverytrial.net/news/statement-from-the-chief-investigators-of-the-randomised-evaluation-of-covid-19-therapy-recovery-trial-on-hydroxychloroquine-5-june-2020-no-clinical-benefit-from-use-of-hydroxychloroquine-in-hospitalised-patients-with-covid-19)
COVID-19 sebebi ile hastaneye yatan hastalarda HQC tedavisi etkisizdir.
Hydroxychloroquine in patients with mainly mild to moderate coronavirus disease 2019: open label, randomised controlled trial, Wei Tang et al., BMJ, 2020 May 14;369:m1849.
Hafif veya orta şiddetteki COVİD için hastaneye yatan hastalarda HQC tedavisinin standart tedaviye üstünlüğü olmadığı gibi HQC kullananlarda ciddi yan etkiler mevcuttur.
Effect of High vs Low Doses of Chloroquine Diphosphate as Adjunctive Therapy for Patients Hospitalized With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection A Randomized Clinical Trial, B orba MGS et al, JAMA, DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.8857, April 24, 2020
Kritik hastalarda yüksek doz QC çok ciddi yan etkiler dolayısı ile tavsiye edilmemektedir. Özellikle azitromisin veya oseltamir ile beraber kullanımnda yan etkiler ve QT uzaması daha barizdir.
Hydroxychloroquine in Nonhospitalized Adults With Early COVID-19
Caleb P. Skipper, et al., Ann.Int. Med., https://doi.org/10.7326/M20-4207
Hydroksichloroquine ayaktan tedavi gören hafif covid-19 hastalarında semptomlarda iyileşmeye sebep olmaz, hastalığın şiddetlenmesini önlemez
HQC’in arkasından favipiravir furyası başladı, Türkiyede kaç firma ruhsat aldı bilmiyoruz ama herkes ilk ben aldım diyor. Henüz bu ilacında tedavi edici etkisi ispatlanmış değil ama olsun varsın biz stoklamaya devam edelim, nasıl olsa zengin bir ülkeyiz…
Bu sene Ocak ayı başından beri COVID-19 tedavi ve korunması ile ilgili 1200 den fazla klinik araştırma yapıldı ve her gün 20 araştırma listeye ekleniyor. Maalesef bu araştırmalarda herhangi bir organizasyon yapılamadığı için iş bozuk bir şekilde devam etmekte ve milyarlarca dolar boşa harcanmakta. Yapılan analizlerde yukarıda belirttiğimiz gibi, hidroksiklorokin ve klorokinle yapılan araştırmaların çoğunda hastanede yatan hastalara hiçbir faydası olmadığını göstermiştir (https://www.statnews.com/2020/06/05/hydroxychloroquine-had-no-benefit-for-hospitalized-covid-19-patients-possibly-closing-door-to-use-of-drug/).
FDA eski başkanlarından Robert Califf yapılan çalışmaların çoğunun çok küçük veya uygun kontrol grubu olmadığını, klinik araştırmaların optimize edilerek en uygun tedavinin tesbiti gerektiğini belirtmiştir. Hakikaten yapılan araştırmaların %39’unda hasta sayısı 100 den az bulunmuştur. Türkiyede ise hiçbir hasta bulgusu ve kontrol grubu olmadan hidroksiklorokinin etkili olduğunu iddia eden bilgileri kendilerinden menkul doktorlarımız ortaya çıkmıştır. Diğer taraftan test kitlerinin bozuk olduğu iddiası (SB tarafından bu iddia yalanlanmıştır) tarafsız uluslararası laboratuvarlarda test edilmeden reddedilmektedir. Bırakın bunları, Türkiyede hükümet yetkililerine rüşvet verdik diyen Alexion firması hakkında Sağlık Bakanlığından çıt bile çıkmamakta…. TÜBİTAK tarafından dağıtılan milyonlarca lira karşılığı ne elde edildi?? Eğer favipiravir derlerse çok komik olurlar. Bizim yerli sanayimiz yıllardır TÜBİTAK yardımı olmadan çok daha komplike molekülleri üretmekte! Bu güne kadar milyonlarca lira harcanmasına rağmen COVID-19 tedavisi ile ilgili Türkiyeden hemen hiçbir yayın çıkmaması da çok enteresandır.
İngilterede yapılan RECOVERY klinik araştırmaları sırasında üç önemli bilgi elde edildi. Bunlardan birincisi çok ucuz ve etkili bir ilaç olan deksametazonun ventilatöre bağlı hastalarda ölümü anlamlı olarak azaltması, diğerleri hidroksiklorokin ve lopinavir-ritonavir’in COVID-19 da hiçbir faydası olmadığı idi. Hidroksiklorokin ve klorokin araştırmalarına 237.000 gönüllü katıldı. 448.000 Gönüllü ivermektin, favipiravir gibi ilaçların araştırmasına katılmak için beklemekte. Bu sene içinde bu yayınları da göreceğiz.
Klinik araştırmalar genellikle 10 milyon dolara mal olmakta. Bazı araştırmalar ise 100 milyon dolara yakın tutabilir. İngiliz Sağlık Bakanlığ tarafından desteklenen RECOVERY çalışmasının ise bütçesi 2.5 milyon dolar.
ABD de Ulusal Sağlık Enstitüsü başkanı Francis Collins Covid-19 tedavi için çok büyük çaplı, klinik araştırmaları başlatacaklarını açıklamıştır. Bu araştırmalardan birisini ayaktan veya hastanede yatan hastalarda antiviral monoklonal antikor tedavisi teşkil etmekte.
Görüldüğü gibi henüz yakın gelecekte COVID-19 u tedavi edecek bir ilaç veya ondan koruyacak bir aşı beklenmemekte ama çalışmalar ve araştırmalar hızla devam etmekte.
Bir çok ülke bu konuda doktorlarını eğitmekte ve onlar için rehberler hazırlamaktadır. İlişikte bazı ülkelerin rehberleri verilmiştir. Türkiyede Sağlık Bakanlığında bir bilim kurulu olmasına ve bir rehber hazırlamalarına rağmen bakanlığın başka bir kurumu bilim kurulu rehveri ile çelişen önerilerde bulunabilmekte.
Bazı hekimlerin hydroxychloroquine’in yan etkisi olmadığı yönünde kamuoyunu yanılttıkları görüldüğünden ilacı prospektüsü ilişik linkte sunulmuştur. Herhalde bir ilaç firması olmayan yan etkileri prospektüsüne koymaz!
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/009768s037s045s047lbl.pdf
PLAQUENIL® HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE TABLETS, USP
Avrupa İlaç Birliğinin (EMA) hydroxychloroquine ile ilgili uyarıları ilişktedir
COVID-19 (SARS-CoV2 Enfeksiyonu) TEDAVİSİNDE KULLANILACAK İLAÇLARA İLİŞKİN BİLGİLENDİRME HİDROKSİKLOROKİN SÜLFAT 200 MG FİLM TABLET KAMU HASTANELERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TEDARİK PLANLAMA, STOK VE LOJİSTİK YÖNETİMİ DAİRE BAŞKANLIĞI Hastane Eczacılığı Yönetim Birimi Güncellenme https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/tedavi/ilac/HIDROKSIKLOROKIN_SULFAT_200_MG_FILM_TABLET.pdf
- HANGİ BİLİMSEL VERİLERE DAYANARAK? ‘’ Mevcut bilimsel veriler asemptomatik olup, COVID-19 PCR testi pozitif saptanmış bireylere hidroksiklorokin başlanmasını güçlü bir şekilde desteklememektedir. Ancak erken başlanan ilaçların daha etkili olduğuna ilişkin genel bilgilere dayanarak, hastayı değerlendiren hekimin uygun bulması halinde ve yan etkiler konusunda dikkatli olmak kaydıyla bu hastalara hidroksiklorokin başlanabilir.’’ DENİLMEKTEDİR.
- HANGİ ÜLKEDE SAĞLIK BAKANLIĞI FARKLI REHBERLER YAYINLAMAKTA.KAMU HASTANELERİ BU REHBERİ HANGİ UZMANLARA HAZIRLATMIŞTIR.
- TÜRKİYEDE BULUNMAYAN ORO-PLUS LA MAJİSTRAL İLAÇ YAPIMI KİMİN AKLIDIR.
- İLAÇ YAN ETKİLERİ EKSİKTİR