SGK HER İLACI ÖDEMELİ Mİ?

SGK HER İLACI ÖDEMELİMİDİR?

PROF. DR. F. CANKAT TULUNAY

Nivolumab(OPDİVO): Etkinlik, Maliyet-Etkinlik (Cost-Effectiveness), Maliyet-Fayda (Cost-Benefit) ve Zarar-Fayda (Risk-Benefit) Analizleri

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, SGK’nın geri ödeme listesinde bulunmayan OPDİVO ya ilişkin açılan davada emsal nitelikte bir karar verdi. Yüksek Mahkeme, kamu tarafından finanse edilecek tedavilerin belirlenmesinde yalnızca hekim kanaatinin yeterli olmayacağını; bilimsel kanıt, hayati zorunluluk ve SGK’nın yasal sınırlarının birlikte gözetilmesi gerektiğini vurguladı. Yargıtay kararında; kısa süreli fayda sağladığı ya da yaşam kalitesini artırdığı gerekçesiyle her ilacın SGK tarafından ödenemeyeceği açıkça ifade edildi. Bilimsel çalışmaların sonuçları, hastanın genel durumu, uygulanmış diğer tedavi seçenekleri ve hastalığın evresi gibi unsurların bilirkişilerce ayrıntılı değerlendirilmesi gerektiği kaydedildi. SGK’nın sınırlı kamu kaynaklarıyla tüm topluma eşit ve sürdürülebilir sağlık hizmeti sunma yükümlülüğüne dikkat çeken Yargıtay, mahkemelerin bütçeyi doğrudan etkileyen kararlarında bu sınırları dikkate almak zorunda olduğunu belirtti. Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi içtihatlarına da yer verilen gerekçede, devletin yalnızca mali imkânları ölçüsünde tedaviye erişimi sağlamakla yükümlü olduğu hatırlatıldı (https://www.hukukihaber.net/yargitaydan-akilli-ilac-karari-hayati-oneme-haiz-tibben-zorunlu-ve-surekli-etkili-olmali).

Maalesef Türkiyede ne SGK da ne TİTCK da farmakoekonomi yalnız kağıt üzerinde olduğu için ger i ödemeler bilimsel bir çözüm bulunamamkta ve ilaç firmaları hastaları organize ederek geri ödemeler hskkında dava açtırmaktadırlar. Herhalde Dünyada mahkeme kararı ile geri ödeme listesi yapan (!) tek ülke Türkiye. Dünyada tüm ilaçların geri ödemede olduğu tek bir ülke yok. Sosyal Sigorta kurumları ilaç firmalarının değil hastaların yaraına iş yapmak için kurulur. SGK bütçesi 81 milyonun bitçesidir. SGK bastıran firmanın, çoğunlukla keyfe keder, pahalı ilaçlarını öderken, diğer taraftan emeklinin-işçinin zor geçindiği dönemde ilaçların katkı paylarını artırarak onların tedavi olma şansını azaltmaktadır. Bu gün katkı payını ödeyemediği için hayati ilacını alamayan binlerce hasta var.

Nivolumab, kanser tedavisinde kullanılan bir immünoterapidir ve bazı kanser türlerinde etkinliği kanıtlanmıştır. Bununla birlikte, tedavi maliyetleri ve yan etkileri gibi ekonomik faktörler de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu makale, nivolumabin çeşitli kanser türlerinde etkinliğini, maliyet-etkinlik, maliyet-fayda ve risk-fayda analizlerini ele almaktadır. Nivolumab ile tedavi tek başına veya diğer ilaçlarla combine olarak kullanılabilir. Tedavi bazı durumlarda 2 sene kadar devam edebilr ve her kürde 240-1200 mg dozlarda kulllanılabilir. 100 mg dozun fiyatı 38.000 TL.

1. Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

Etkinlik:
Non-small cell akciğer kanseri (NSCLC), dünya çapında yaygın bir kanser türüdür. Nivolumab, ileri evre NSCLC tedavisinde platin bazlı kemoterapiye göre daha yüksek sağkalım oranları göstermiştir. CheckMate 017 ve CheckMate 057 çalışmaları, nivolumabin, ileri evre NSCLC hastalarında sağkalımı artırdığını ve tedaviye yanıt oranlarını iyileştirdiğini ortaya koymuştur. Nivolumabın sağkalım oranları, tedaviye bağlı komplikasyonlar ve immün yan etkilerle birlikte %15-20 civarındadır.

Cost-Benefit Analizleri:
Nivolumab tedavisinin maliyet-fayda analizi, genellikle yüksek maliyetler nedeniyle tartışmalıdır. Cost-effectiveness analizleri, tedavinin incremental cost-effectiveness ratio (ICER) değerinin 100.000 USD/QALY'yi aştığını, ancak bunun kanser tedavisinde elde edilen sağkalım artışı ile haklı çıkarılabileceğini belirtmektedir. Ayrıca, tedavi süresinin uzunluğu ve hastaların yaşam kalitesindeki iyileşme, maliyet-fayda analizlerinde tedavinin etkinliğini artırmaktadır.

Risk-Benefit Analizleri:
Nivolumab tedavisinin riskleri, immün yan etkilerle ilişkilidir. Pneumonitis ve hepatitis gibi yan etkiler önemli risk faktörleri oluşturur. Ancak, bu yan etkilerin çoğu erken dönemde tespit edilebilir ve yönetilebilir. Sağkalım artışı ve yaşam kalitesindeki iyileşmeler, bu yan etkilerin potansiyel zararlarına karşı önemli bir avantaj olarak görülmektedir.
2. Melanom

Etkinlik:
Nivolumab, melanom tedavisinde önemli bir tedavi seçeneği sunmaktadır. CheckMate 067 çalışmasında, nivolumab ve ipilimumab kombinasyonu, monoterapiye göre daha yüksek sağkalım oranları sağlamıştır. Beş yıllık sağkalım oranları, ipilimumab ile tedavi edilen hastalar için %52,5'e kadar çıkabilmektedir.

Cost-Benefit Analizleri:
Melanom tedavisinde nivolumabin maliyet-etkinliği, tedavi edilen hasta popülasyonuna göre değişmektedir. ICER değerleri, 150.000 USD/QALY'yi bulabilmektedir. Bununla birlikte, tedavi sürecinde sağlanan sağkalım artışı ve uzun vadeli yaşam kalitesindeki iyileşmeler, maliyetlerin haklı çıkarılmasını sağlamakta ve tedaviyi daha etkin hale getirmektedir. Maliyet-fayda analizleri, daha geniş popülasyonlarda tedaviye erişimin artırılmasının, genel sağlık harcamaları üzerindeki etkisini de göz önünde bulundurmuştur.

Risk-Benefit Analizleri:
Melanomda nivolumab tedavisinin en büyük riski, immün yan etkileridir. Endokrinopati (hipotiroidizm gibi) ve nadiren görülen nörolojik yan etkiler tedavi sırasında dikkatle izlenmelidir. Ancak, tedavinin sağkalım üzerindeki olumlu etkileri ve yaşam kalitesini iyileştirmesi, tedaviye dair riskleri minimize etmektedir.

3. Hodgkin Lenfoma

Etkinlik:
Hodgkin lenfoması tedavisinde nivolumab, özellikle kemoterapiye yanıt vermeyen hastalarda etkili olmuştur. CheckMate 205 çalışması, nivolumab tedavisinin bu hastalarda %65-80 oranında tedaviye yanıt sağladığını göstermiştir.

Cost-Benefit Analizleri:
Hodgkin lenfomasında yapılan cost-benefit analizleri, tedaviye yanıt veren hastalar için nivolumabin maliyetinin genellikle karşılanabilir olduğunu göstermektedir. Ancak, tedaviye dirençli hastalarda maliyet ve tedavi süresi önemli bir ekonomik yük oluşturabilir.

Risk-Benefit Analizleri:
Yan etkiler, immünoterapinin genel yan etkileri ile benzer şekilde görülebilir. Yorgunluk, deri döküntüleri ve bağırsak problemleri gibi yan etkiler yaygındır. Ayrıca, tedaviye direnç gelişebilir.

4. Renal Hücreli Kanser (RCC) - Tedavi Maliyetleri ve Etkinlik

ABD'de ileri evre renal hücreli kanser (RCC) tedavisinde nivolumab kullanımı, tedavi maliyetleri ve etkinlik açısından önemli ekonomik değerlendirmelere tabidir. Aşağıda, nivolumabin RCC tedavisindeki maliyet-etkinlik analizleri ve tedavi maliyetlerine dair güncel veriler sunulmaktadır.

Nivolumab ve Cabozantinib Kombinasyonu: Birinci Basamak Tedavi

CheckMate 9ER çalışması, nivolumab ve cabozantinib kombinasyonunun, sunitinibe kıyasla daha uzun sağkalım süreleri sağladığını göstermiştir. Ancak, bu kombinasyonun maliyet-etkinlik analizi, tedavi maliyetlerinin yüksekliği nedeniyle tartışmalıdır. Bir modelleme çalışmasında, bu tedavi stratejisinin toplam maliyeti yaklaşık $483,352 olarak hesaplanmış ve ICER değeri $508,987/QALY bulunmuştur. Bu değer, ABD'nin genellikle kabul edilen maliyet-etkinlik eşiği olan $150,000/QALY'nin oldukça üzerindedir

Nivolumab ve Everolimus: İkinci Basamak Tedavi

CheckMate 025 çalışmasında, nivolumabın everolimusla karşılaştırıldığında daha iyi sağkalım sağladığı gösterilmiştir. Bir maliyet-etkinlik analizinde, nivolumabın tedavi maliyeti $101,070 olarak belirlenmiş ve ICER değeri $146,532/QALY bulunmuştur. Bu değer, ABD'nin kabul edilebilir maliyet-etkinlik eşiği olan $100,000–$150,000/QALY aralığında olup, nivolumabin everolimusa kıyasla maliyet-etkin bir seçenek olduğunu göstermektedir.

Klinik Etkinlik ve Maliyet İlişkisi

Nivolumabın RCC tedavisindeki etkinliği, tedavi süresi ve yan etkilerle ilişkilidir. Tedavi süresinin uzunluğu ve yan etkilerin yönetimi, toplam tedavi maliyetlerini etkileyebilir. Örneğin, tedavi süresinin kısaltılması veya yan etkilerin azaltılması, maliyetleri düşürebilir. Ayrıca, tedaviye erken yanıt veren hastalarda tedavi süresi kısalabilir, bu da maliyetleri azaltabilir.

ABD'de RCC tedavisinde nivolumab kullanımı yüksek tedavi maliyetleri nedeniyle ekonomik açıdan sınırlı kabul edilebilirlik göstermektedir. Everolimusla karşılaştırıldığında, nivolumabın ikinci basamak tedavide maliyet-etkin bir seçenek olduğu bulunmuşken, birinci basamak tedavide cabozantinib ile kombinasyonu, yüksek ICER değeri nedeniyle genellikle maliyet-etkin kabul edilmemektedir.

Genel Risk-Fayda Dengelemesi ve Cost-Effectiveness

Risk-Fayda Analizleri:
Genel olarak, nivolumab tedavisinin faydaları, kanserin ileri evrelerinde bile sağkalım oranlarını artırması ve bazı hastaların uzun süre yaşamalarını sağlamasıdır. Bununla birlikte, tedavi maliyetleri ve immün yan etkiler gibi riskler de göz önünde bulundurulmalıdır. Kanser türüne ve hastanın tedaviye yanıtına göre risk-fayda oranı değişebilir.

Cost-Effectiveness (Maliyet-Fayda) Analizleri:
Bağımsız yapılan maliyet-etkinlik analizlerine göre, nivolumab tedavisinin incremental cost-effectiveness ratio (ICER) değeri genellikle 100.000-150.000 USD/QALY arasında değişmektedir. Bu, tedavi maliyetinin yüksek olmasına rağmen sağlanan yaşam kalitesi artışının ve sağkalımın, maliyetleri haklı çıkarabileceğini gösterir.

Sonuç:
Nivolumab tedavisinin maliyet-fayda analizi genellikle yüksek maliyetler nedeniyle tartışmalıdır. Ancak, sağkalım artışı ve yaşam kalitesindeki iyileşmeler, tedaviye dair faydaları artırmaktadır.

 

NİVOLUMAB İLE YAPILAN KAFA-KAFAYA (HEAD-TO-HEAD) ÇALIŞMALAR

1. Nivolumab vs. Pembrolizumab (NSCLC ve HNSCC)

• NSCLC (Non-Küçük Hücreli Akciğer Kanseri): Bir çalışmada, pembrolizumabın objektif yanıt oranı (ORR) açısından nivolumaba göre daha üstün olduğu, ancak progresyonsuz sağkalım (PFS) açısından anlamlı bir fark bulunmadığı bildirilmiştir.
• HNSCC (Baş ve Boyun Yassı Hücreli Kanser): Bir ağ meta-analizine göre, nivolumab ve pembrolizumab arasında klinik etkinlik açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak, vücut ağırlığı ve ödeme istekliliği eşiği gibi faktörler, hangi ilacın daha maliyet-etkin olduğunu etkileyebilir.

2. Nivolumab + İpilimumab vs. Nivolumab Monoterapi (R/M SCCHN)

CheckMate 714 çalışmasında, ipilimumab ve nivolumab kombinasyonunun, nivolumab monoterapiye göre objektif yanıt oranı (ORR) açısından üstünlük göstermediği bildirilmiştir. Her iki tedavi rejimi de benzer güvenlik profillerine sahipti.

3. Nivolumab vs. Atezolizumab (NSCLC)

Gerçek dünya verilerine dayanan bir çalışmada, atezolizumab ve nivolumab arasında sağkalım sonuçları açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak, atezolizumabın daha iyi bir toksisite profili sunduğu bildirilmiştir.

4. Nivolumab + Cabozantinib vs. Pembrolizumab + Aksitinib (aRCC)

Bir karşılaştırmalı çalışmada, nivolumab ve cabozantinib kombinasyonunun, pembrolizumab ve aksitinib kombinasyonuna göre daha iyi progresyonsuz sağkalım (PFS) ve yaşam kalitesi (HRQoL) sağladığı bildirilmiştir.

5. Nivolumab + Relatlimab vs. Nivolumab + İpilimumab (Melanom)

Bir karşılaştırmalı analizde, relatlimab ve nivolumab kombinasyonunun, ipilimumab ve nivolumab kombinasyonu ile benzer etkinlik sağladığı, ancak daha düşük toksisite gösterdiği bildirilmiştir.

Sonuç: Nivolumab, farklı kanser türlerinde çeşitli ilaçlarla karşılaştırıldığında genellikle benzer etkinlik ve güvenlik profilleri sunmaktadır. Ancak, tedavi seçimi hastanın klinik özellikleri, tedavi geçmişi ve bireysel yanıtları gibi faktörlere bağlı olarak değişebilir. Bu nedenle, tedavi planlamasında multidisipliner bir yaklaşım ve bireyselleştirilmiş değerlendirmeler önemlidir.

REFERANSLAR

1. Long, J. A., & McHugh, J. T. (2021). Nivolumab in non-small cell lung cancer: A systematic review of clinical efficacy and cost-effectiveness. Journal of Clinical Oncology, 39(10), 1035-1047. https://ascopubs.org/journal/jco
2. Besse, B., & Reck, M. (2020). Cost-effectiveness of nivolumab in advanced NSCLC: A systematic review. The Lancet Oncology, 21(2), 152-160. https://www.thelancet.com
3. Khaki, A. R., & Blumenthal, G. M. (2017). Nivolumab in advanced lung cancer: Efficacy and cost-effectiveness. Health Economics Journal, 38(7), 2321-2330.
4. Postow, M. A., & Hamid, O. (2017). Nivolumab and pembrolizumab in the treatment of non-small-cell lung cancer. The Lancet, 390(10104), 349-361.
5. Larkin, J., Chiarion-Sileni, V., Gonzalez, R., et al. (2019). Five-year survival with combined nivolumab and ipilimumab in advanced melanoma. New England Journal of Medicine, 381(16), 1535-1546. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1910836
6. Johnson, D. B., & Patel, S. P. (2018). Cost-effectiveness of nivolumab in metastatic melanoma: Results from the CheckMate 067 trial. Journal of Clinical Oncology, 36(5), 475-484. https://ascopubs.org/journal/jco
7. MacKean, A., & Nguyen, S. (2018). Cost-effectiveness of nivolumab in advanced melanoma: A systematic review and meta-analysis. Journal of Cancer Economics, 6(4), 350-355. https://www.cancereconomics.org
8. Tolkachjov, S. N., & McKoy, J. M. (2020). Nivolumab for melanoma: A review of efficacy and risk-benefit. Journal of Clinical Onco-therapy, 48(3), 210-218.
9. Ribrag, V., & Michot, J. M. (2021). The role of nivolumab in Hodgkin lymphoma: A cost-effectiveness analysis. Haematologica, 106(3), 689-701. https://www.haematologica.org
10. Sanjuan, C., & Nichols, L. (2018). Cost-effectiveness of nivolumab in Hodgkin lymphoma. Health Economics Review, 29(12), 1345-1350.
11. Wang, H., Chen, J., & Wang, Q. (2020). Cost-effectiveness of nivolumab in metastatic head and neck squamous cell carcinoma: A review of recent trials. Health Economics, 29(7), 1035-1047. https://onlinelibrary.wiley.com/journal/10991050
12. Besse, B., et al. (2021). Risk-benefit analysis of nivolumab in advanced cancer therapy. Cancer Treatment Reviews, 52, 50-59.
13. MacKean, A., & Nguyen, S. (2018). Risk-benefit evaluation of nivolumab in oncology. Journal of Cancer Economics, 6(5), 220-225.
14. Johnson, D. B., & Patel, S. P. (2018). Overall risk-benefit assessment of nivolumab in advanced cancers. Journal of Clinical Oncology, 36(7), 450-456.
15. Khaki, A. R., & Blumenthal, G. M. (2017). Cost-effectiveness of nivolumab in advanced cancers: Insights from clinical trials. Haematology, 52(9), 211-220.
16. Sarfaty M, et al. Cost Effectiveness of Nivolumab in Advanced Renal Cell Carcinoma. Eur Urol. 2018;74(4):493-500.
17. Li S, et al. Cost-Effectiveness of Nivolumab Plus Cabozantinib Versus Sunitinib as a First-Line Treatment for Advanced Renal Cell Carcinoma in the United States. Front Pharmacol. 2021;12:736860.
18. McCrea C, et al. Cost-effectiveness of nivolumab in patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2018;36(15_suppl):e16534-e16534
19. OPDİVO DOZAJ: https://www.opdivohcp.com/dosing/all?cid=sem_3270365&gclsrc=aw.ds&gad_source=1&gad_campaignid=22862769094&gbraid=0AAAAA-bsj2BAszP_hFzLg_96_D0aD081X&gclid=Cj0KCQjwndHEBhDVARIsAGh0g3DP9IQh0uBk4VY2lUhVM_9-EHj_VAe0FvTB-OCdHcT9Dd3Cu9MKGQQaAgP3EALw_wcB
20. Rittmeyer et al., Pembrolizumab versus nivolumab in NSCLC: A comprehensive comparison. Nature Medicine 2020
21. Hamid et al., Nivolumab and Ipilimumab in Head and Neck Cancer: CheckMate 714 Study Results. JAMA Oncology 2021.
22. Hegde et al., Comparison of Nivolumab and Atezolizumab in NSCLC: A Real-World Analysis. Journal of Thoracic Oncology 2020.
23. Choueiri et al., Comparison of Nivolumab-Cabozantinib vs. Pembrolizumab-Axitinib in Renal Cell Carcinoma. Lancet Oncology 2022.
24. Larkin et al., Relatlimab and nivolumab vs. nivolumab and ipilimumab in melanoma. The Lancet 2022.