Prof. Dr. F. Cankat Tulunay,
Avrupa Baş Ağrısı Derneği ve Türkiye Baş Ağrısı Derneği Kurucu üyesi, Avrupa Klinik Farmakloji (EACPT) Derneği onursal başkanı
Birkaç gün önce Habertürk gazetesinde yayınlanan bir yazıda (http://www.haberturk.com/migren-hastalari-icin-asi-gelistirildi-1983583), Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nden bir prof., aşının iltihap maddelerinin salınmasını engellediğini, ağrı atağını ortadan kaldırdığını belirtiyor. Migrenli hastalara boşuna ümit veren bu haberde söylenenler doğru değildir. MİGREN AŞISI DİYE BİR ŞEY YOKTUR!..Bu tamamemn kandırıcı ve aldatıcı bir ifadedir.
Gelelim işin esasına. Bir süre önce FDA migren nöbetlerini önlediği iddia edilen bir ilaca ruhsat verdi. Ticari ismi AİMOVİG, etken maddesi ERENUMAB olan bu ilaç ayda bir kere enjeksiyon sureti ile kullanılmakta. Şu and ilan tek enjeksiyonun fiyatı 575 dolar (2650 TL). Henüz araştırmaları tam olarak bitmmemiş, etkisi tam olarak bilinmeyen bir ilacın fahiş fiyatlarla satılarak hastaların yanlış yönlerndirilmeleri ve buna bazı akademisyenlerin (!) alet olması üzüntü vericidir.
Uluslararası Başağrısı Cemiyetinin 2017 sınıflandırmasına göre ern az 23 tip migren mevcuttur (1. Migraine 1.1 Migraine without aura 1.2 Migraine with aura 1.2.1 Migraine with typical aura 1.2.1.1 Typical aura with headache 1.2.1.2 Typical aura without headache 1.2.2 Migraine with brainstem aura 1.2.3 Hemiplegic migraine 1.2.3.1 Familial hemiplegic migraine (FHM) 1.2.3.1.1 Familial hemiplegic migraine type 1 (FHM1) 1.2.3.1.2 Familial hemiplegic migraine type 2 (FHM2) 1.2.3.1.3 Familial hemiplegic migraine type 3 (FHM3) 1.2.3.1.4 Familial hemiplegic migraine, other loci 1.2.3.2 Sporadic hemiplegic migraine (SHM) 1.2.4 Retinal migraine 1.3 Chronic migraine 1.4 Complications of migraine 1.4.1 Status migrainosus 1.4.2 Persistent aura without infarction 1.4.3 Migrainous infarction 1.4.4 Migraine aura-triggered seizure 1.5 Probable migraine 1.5.1 Probable migraine without aura 1.5.2 Probable migraine with aura). Bu durumda yeni bir ilacın migren ağrılarını %80 azaltıyor demek eğer ilaç firmasından bir menfaaattleri yoksa, bilimsellikle bağdşmaz.
Erenumab, kalsitonin geni ile ilişkili peptid (CGRP) reseptörüne karşı geliştirilmiş insan monoklonal antikordur. Şu ana kadar epizodik migrende test edilmiş olup tüm migrenlere karşı etkili değildir.
Migrenin mekanizması ve sebepleri halen bilinmemektedir ve bunun incelenebilmesi için bir hayvan modeli de yoktur. Bu güne kadar çeşitli teoriler ortaya atılmıştır. Vasküler teori, serotonerjik teori, nörojenik teori, inflamasyon teorisi bunlardan bir kaçıdır ve hiç birisi tüm migren bozukluklarını izah edemez. Bidokozyüzdoksanların başlarında çok büyük ümitlerle ve ilaç sanayiinin büyük reklamları ile migren ağrınırın mucize ilacı olarak triptanlar piyasaya çıktı. İlk çıkan triptan SUMATRİPTAN’dır. Önce mucize ilaç denilen sumatriptan ve benzerlerinin daha sonra ölüme kadar varan çok ciddi yan etkileri yanında bir çok hastada aspirinden bile daha farklı olmadığı ortaya çıktı, binlerce hasta milyonlarca dolar harcamasına rağmen ağrıdan kurtulamadı.
ERENUMAB da mucize bir ilaç değildir. Henüz ilacın yan etkileri tam olarak bilinmediği gibi, gebelerde, emzirenlerde, çocuklrda ve yaşlılardaki etkileri de bilinmemektedir.
Amerikan Baş Ağrısı Derneği başkanı Elizabeth W Loder (21 Mayıs 2018, Who should try new antibody treatments for migraine? EW Loder ve RD Burch, JAMA Neurol.) ilacın ruhsat almasından hemen sonra yayınladığı makalede migren ağrıları için geliştirilenyeni dört monoklonal antikorun bu sene ruhsat alabileceğini belirterek doktor, hasta ve sigorta kurumlarının bu ilaçların etkenliği, uzun süreli emniyeti ve fahiş fiyatları hakkında nasıl bilgi sahibi olacaklarını sorgulamakta. Şu ana kadar bu ilaçların halen kullanmakta olduğumuz migren ataklarını önleyici ilaçlarla herhangi bir karşılaştırmalı araştırması yoktur. Yapılan araştırmalarda monoklonal antikorların ayda ancak ayda 1-2 .5 nöbeti plasebodan farklı olarak önleyebildiğini göstermiştir ki, halen kullandığımız ilaçlarda en az bunlar kadar etkilidir. ERENUMAB’ın en büyük dezavantajı özellikle uzun süreli emniyetinin ve diğer migren ilaçları ile etkileşmesi hakkında hiçbir bilgi yoktur. FDA ruhsat vermesine rağmen, firmadan ilacın karaciğer ve kalp yan etkileri ve inmeyle ilişkisinin araştırılmasını istemiştir.
ŞİMDİ SIKI DURUN!.. FDA dosyasındaki 3 çalışma analiz edildiğinde ilacı kullananlarla plasebo (yalancı ilaç) kullananlar arasında çok anlamlı bir fark olmadığı görülmekte. İlacı kullananlar kullanmayanlara nazaran ortalama ayda 1 nöbet eksik görmekte veya çok sık migren nöbeti geçiren hastalar ayda 2.5 gün nöbet geçirmemekte.
Goadsby ve ark. yaptıkları araştırmada (Acontrolled trial of episodic migraine, NEJM, 377:2123-2132, 2017) 6 ay süre ile ayda bir kere 70 veya 140 mg erenumab kullanan hastalar plasebo ile karşılaştırlmış, 70 mg kullananlarda migren nöbetleri ortalama ayda 8.3 gün olan migrenli gün 3.2 gün, 140 mg kullananlarda 3.7 gün azalmış. Plasebo kullananlarda ise 1.8 gün azalma tesbit edilmiş. Yani ilaç plaseboya gğre ancak 1.5-1.9 gün azaltabilmiştir.
H. Sun ve ark. (Safety and efficacy of AMG 334 for prevention of episodic migraine: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial., Lancet Neurol., 15:382-390,2016) günde 7, 21 ve 70 mg ERENUMAB’ı ayda 4-14 gün migren nöbeti geçiren hastalarda 12 hafta süre ile denemişler ve 7 ve 21 mg erenumab tamamen etkisiz bulunurken 70 mg ERENUMAB plasebodan farklı olarak ancak 1.1 gün nöbetleri azaltmıştır. Erenumab kullana hastalarda sıklıkla tesbit edilen yan etkiler: Nazofaenjit, bitkinlik ve BAŞ AĞRISI olmuştur.
Bu konudaki diğer bir Faz III çalıması DW Dodick ve ark. (ARISE: A Phase 3 randomized trial of erenumab for episodic migraine. 2018 May;38(6):1026-1037) tarafından 577 hasta üzerinde yapılmıştır. Bu çalışmada da ERENUMAB plaseboya göre, migren nöbetlerini ancak ayda 1 gün azaltabilmiştir (erenumab 2.9 gün, plasebo 1.8 gün azaltmakta, fark 1.0 (1.6, -0.5) gün). Hasatalrda aylık migren nöbetlerinde %50 azalma oranı erenumab için %39.7, plasebo için %29.5 bulunmuştur…. İŞTE SİZE MUCİZE MİGREN İLACI!
İlacın plasebodan çok farklı olmadığ FAZ II çalışmalarında da kısmen belli olmuştu. Yapılan çalışmalarda BU İLACIN HERHANGİ BİR DOZ-CEVAP İLİŞKİSİ TESBİT EDİLEMEMİŞTİR. S Tanner ve ark., (Safety and efficacy of erenumab for preventive treatment of chronic migraine: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial, Lancet Neurol. 2017 Jun;16(6):425-434) yaptıkları FAZ II çalışmasında 4-12 hafta süre ile ayda bir kez 70 ve 140 mg karşılaştırlmış 70 ve 140 mg aylık migren nöbetini 6.6 gün azaltırken plasebo 4.2 gün azaltmıştır. 70 ve 140 mg arasında bir fark tesbit edilememiştir.
Erenumab kullananlarda tesbit edilen yan etkiler: enjeksiyon mahallinde ağrı, üst solunum yolu enfeksiyonu, kabızlık, adale spazmları ve bulantı.
Başta söylediğimiz gibi sınırlı sayıda araştırma ile, tüm etki ve yan etkiler bilinmeden bir ilaca ruhsat vermenin mantığını anlamak zordur. Bir taraftan ilaca onay veren FDA diğer taraftan firmadan ilacın karaciğer, miyokard infarktüsü, stoke (inme), hamilelik, emzirme, değişik yaç ve cinsteki gibi çok önemli bilgileri pazarlama sonrasına (post-marketing) bırakıyor. Yine FDA’in ( https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2018/761077orig...) İsteğine göre hazırlanan protokollar en erken mayıs ve temmuz 2027 de bitecek!!! KİM ÖLE KİM KALA……