ZAYIFLAMA İLAÇLARI VE MALİYETLERİ
Prof. Dr. F. Cankat Tulunay
Obezite ilaçlarının hükümetlere maliyeti, Medicare ve Medicaid gibi kamu sağlık programları için önemli mali etkileri olan karmaşık ve sürekli değişen bir konudur. Ozempic veya Wegovy gibi bir ilaç, Tip 2 diyabet veya kardiyovasküler hastalık gibi diğer durumlar için de onaylanmış ve reçete edilmişse, karşılanabilir. Hem diyabet hem de kilo verme için sıklıkla kullanılan bir ilaç sınıfı olan GLP-1 ilaçlarına yapılan harcamalar, son yıllarda ABDde hem Medicare hem de Medicaid için önemli ölçüde artmıştır. Bunun nedeni, artan kullanım ve bu ilaçların yüksek liste fiyatlarıdır. 2022'de Medicare, GLP-1 ile ilgili ilaçlara 5,7 milyar dolar harcadı; bu, 2018'e göre on katlık bir artış. Medicaid'in GLP-1 ilaçlarına yönelik toplam harcaması, 2019'da 577,3 milyon dolardan 2023'te 3,9 milyar dolara yükseldi. Bir GLP-1 ilacının hasta başına ortalama yıllık maliyeti yaklaşık 12.000 dolardır. Kongre Bütçe Ofisi (CBO), bu ilaçlar için Medicare kapsamının genişletilmesinin önümüzdeki on yılda federal harcamaları yaklaşık 35 milyar dolar artırabileceğini tahmin ediyor. Penn Wharton Bütçe Modeli, obezite önleyici ilaçların Medicare ve Medicaid kapsamında karşılanmasının federal hükümete 10 yıl içinde 140 milyar dolara mal olabileceğini tahmin ediyor. Medicare ve Medicaid hastalarının yarısının GLP-1 kilo verme ilaçlarını kullanması halinde, bunun federal sağlık sistemine yılda 166 milyar dolara mal olabileceğini öne sürülmekte. Bazıları, bu ilaçların başlangıç maliyeti yüksek olsada, diyabet, kalp hastalığı ve bazı kanserler gibi obezite ile ilgili sağlık durumlarını önleyerek veya yöneterek uzun vadeli tasarruflara yol açabileceğini iddia ediyor. Ancak, bazı araştırmalar bu tasarrufların yüksek ilaç maliyetlerini tam olarak karşılamayabileceğini öne sürüyor.
GLP-1 ilaçlarının ve benzer ürünlerin fiyatları ABD de ulusal çapta endişe yaratıyor çünkü bu ilaçların kilo kaybı amacıyla yaygın şekilde kullanımı, hasta ve sigortacılar için neredeyse eşi görülmemiş mali yükler doğuracak. Senato Sağlık, Eğitim, Çalışma ve Emeklilik Komitesi’nin yakın tarihli bir raporuna göre, uygun nüfusun sadece yarısının Wegovy ile tedavisinin karşılanması, 2022 yılında tüm perakende reçeteli ilaçlar için yapılan toplam harcamayı (406 milyar dolar) aşarak yılda 411 milyar dolara mal olabilir. Raporda ayrıca, Wegovy tedavi kapsamının 2031 yılına kadar bir trilyon doları, hatta ilaca olan talebe bağlı olarak iki trilyon dolara ulaşabileceği belirtiliyor. Medicare’in obezite tedavisi için GLP-1 ilaçlarını (semaglutid, tirzepatid gibi) kapsaması, 10 yılda net harcamaları 47,7 milyar dolar artırabilir. İlaçlar için 65,9 milyar dolarlık yeni maliyet oluşuyor, bunun karşılığında, kilo kaybı ve daha iyi sağlık sonuçları sayesinde 18,2 milyar dolarlık tasarruf sağlanıyor (diğer sağlık hizmeti kullanımının azalması). Yani bu ilaçlar obesiteye bağlı tıbbi-ekonomik kayıpları azaltmıyor. Ayrıca, gerçek yaşamda etkililik (insanların klinik deneylerdeki kadar fayda sağlayıp sağlamayacağı) henüz bilinmiyor. (Çalışma JAMA Health Forum’da yayınlandı ve Kongre Bütçe Ofisi (CBO) ile RAND Corporation araştırmacıları tarafından yapıldı.
Ozempic ve Wegovy ile bir aylı tedavi maliyeti ABD de aylık 1000 dolardan fazla tutmaktadır (Novo Nordisk’in, Amerikalılara Avrupa’daki hastalardan neredeyse 15 kat daha fazla fiyatla ilaç satmaktadır. Danimarka’da (Novo Nordisk’in merkezinin bulunduğu ülke) Wegovy’nin aylık maliyeti sadece 186 dolar, Almanya’da 140 dolar, Birleşik Krallık’ta ise 92 dolar iken, ABD’de aynı ilaç için liste fiyatı şaşırtıcı şekilde aylık 1.349 dolar. Ozempic 1 mg Türkiyede 7922 TL (220 dolar, aylık tedavi 880 dolar).
Bu ilaçların keşif maliyetleri ne kadardır? İlaç firmaları fahiş fiyatları açıklamak için araştırma maliyetlerinin yüksekliğini ileri sürerler ve bun için de çeşitli hesaplama yöntemleri kullanırlar. Bu ilaçların sahibi olan Nova Nordisk te GLP-1 grub ilaçlar üçün son 30 senede 10 milyar dolar harcadığını iddia etmekte. Bu maliyete fırsat maliyeti (opportunity cost: ilaç geliştirmede fırsat maliyeti, kaynaklar yeni bir ilacın geliştirilmesine tahsis edildiğinde vazgeçilen alternatif yatırımların veya projelerin potansiyel getirilerini ifade eder ve belli bir kriteri yoktur), piyasaya çıkmayan ilaçların harcamaları dahil edilmekte. Wegovy’nin üretim maliyetine ilişkin bilgi, Yale Üniversitesi, King’s College Hospital (Londra) ve Sınır Tanımayan Doktorlar (Doctors Without Borders) tarafından yürütülen ve 2024 yılında JAMA Network Open dergisinde yayımlanan bir çalışmada sunulmuştur. Bu çalışmada, semaglutid içeren haftalık enjeksiyon formundaki ilaçların (Ozempic ve Wegovy gibi) bir aylık tedavi dozunun üretim maliyetinin 0,89 ila 4,73 ABD doları arasında olduğu tahmin edilmiştir. Bu hesaplamalar, etkin madde, yardımcı kimyasallar, enjeksiyon kalemi, ambalaj, lojistik, vergiler ve makul bir kâr payını içermektedir)
Yeni bir ilaç geliştirmenin tipik maliyeti, az sayıdaki yüksek maliyetli ilaç tarafından çarpıtılıyor (RAND, 7 Ocak 2025). 2019 yılında FDA tarafından onaylanan 38 ilaç incelendi, SEC (ABD, menkul kıymetler ve borsa komisyonu) dosyaları ve Citeline Trialtrove (citeline.com)veritabanı kullanılarak klinik çalışmalar ve maliyet verileri analiz edildi (2014–2019). Klinik çalışmalardaki hasta-ay etkinliklerine göre maliyetler hesaplandı. 20 büyük şirket, toplam hasta-aylarının %81’ini oluşturdu ve bu şirketlerin hasta-ay başına ortalama ve medyan maliyetleri diğer şirketlere kıyasla %27 daha düşük bulundu.
Yeni bir ilaç geliştirmenin ortalama (aritmetik ortalama) maliyeti, birkaç aşırı yüksek maliyetli ilaç nedeniyle ciddi şekilde şişirilmiş durumda. Medyan maliyet daha tipik bir tablo sunuyor.
• Medyan doğrudan Ar-Ge maliyeti: 150 milyon dolar (medyan: bir veri setindeki tüm değerler küçükten büyüğe sıralandığında tam ortada kalan değer)
• Ortalama doğrudan Ar-Ge maliyeti: 369 milyon dolar
• Düzeltmeler sonrası (fırsat maliyetleri ve piyasaya çıkamayan ilaçlar için):
• Medyan: 708 milyon dolar, Ortalama: 1,3 milyar dolar
• Yalnızca iki aşırı maliyetli ilaç çıkarıldığında, ortalama maliyet 950 milyon dolara düşüyor (%26 daha düşük).
Sonuç olarak: İlaç firmalarının veya ilaç firmalarına bağlı akademisyenlerin bir ilacın keşfi için iddia ettikleri milyarlarca dolar harcanması gerçeği yansıtmamakta. Ayrıca ilaç firmaları tarafından keşfedildiği iddia edilen ilaçların çok büyük kısmının temel araştırmaları akademisyenler tarafından üniversitelerde ve araştırma merkezlerinde yapılmakta, endüstri hazıra konmaktadır. İlaç endüstrisi tarafından temel araştırmalara yapılan destek devede kulak mertebesindedir. Türkiye de ise ucuz faz (insan üzerinde ilaç denenmesi) çalışmalarını yaptırmaları dışında (Eczacıbaşı fonunun çok sınrlı desteği hariç), üniversitelere herhangi bir destekleri yoktur. Gerçi destek olsa araştırma yapacak kapasite kaldı mı? Her gün bir gazetede bazı üniversitelerden keşif (!) haberleri gelmekte!!! Ciddi araştırma yapabilen sınırlı sayıdaki akademisyenlere ise yeterli destek verilmemektedir. Türkiyede ciddi AR-GE (araştırma geliştirme) yapılacaksa, başa TUBİTAK yeniden yapılandırılmalıdır. Çeşitli kurumların AR-GE bütçeleri bir kurumda birleştirilerek çeşitli konularda ‘’mükemmellik enstitüleri’’ (Institute of Excellence veya Center for Excellence) kurularak yetenekli bilim insanlarının ,lkenin önceliklerine göre araştırma yapmaları sağlanmalıdır.
Not: Yazıda adı geçen OZEMPIC ve WEGOVY (semaglutid) GLP-1 (Glukagon Benzeri Peptid-1) reseptör agonistidir. Her ikisininde etken maddesi aynidir. Firma Wegovy’yi zayıflama ilacı, Ozempic’I ise diyabet ilacı olarak lanse etti, her ikisi de enjeksiyon şeklindedir.. Ayni firmaya ait ilacın oral formu RYEBELSUS ta diyabet I tedavisi için çıkartılmıştır.
GLP-1 hormonu, 1980’lerin başında birden fazla araştırmacı grup tarafından keşfedildi. En önemli çalışmalardan birisi Harvard Üniversitesinden J. Habener’e aittir. 1981–1983 arasında yapılan çalışmalarla GLP-1’in varlığı bilim dünyasına tanıtıldı. Araştırmacılar, bağırsaktan salgılanan bir grup hormonun, özellikle GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1), pankreasta insülin salgısını artırdığını ve kan şekeri dengesinde önemli rol oynadığını gösterdiler. Bu ilaçlar insülin salgısını azaltır, glukagon salgısını bastırır, mide boşalmasını yavaşlatır ve beyin iştah merkezine sinyaller gönderir. Bu bilgiler elde edildikten sonra Nova Nordiks bu hormonun sentetiğini üretmiştir, yani esas keşif akademisyenlere aittir.
KAYNAKLAR
https://jamanetwork.com/journals/jama-health-forum/fullarticle/2833038
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2816824,
https://www.cbo.gov/publication/57126
Habener J ve ark., Biology of the Incretins: GLP-1 and GIP, Endocrine Reviews, 1995, 16(5): 677–693