PROF.DR. F. CANKAT TULUNAY
EACPT ONURSAL BAŞKANI, TÜRKİYE AKILCI İLAÇ KULLANIM PLATFORMU BAŞKANI
fctulunay@gmail.com
Son günlerde Sağlık Bakanlığının bazı kurumlarının yanlış ve kasıtlı bilgilendirmesi sonucu doktorlar ve eczacılar karşı karşıya getirilmekte ve diğer taraftan meslek şövenezmi kavgayı kızıştırmakta. Bazı eczacıların mal fazlalarını satma gayretide işi zorlaştırmakta ve yetkililer mal fazlası rezaletine bir çare bulamamakta. Eczacı kar hadlerini düzenleme yerine buna göz yumuluyor!!
İEGM 18 Haziran B.10.0.IEG.0.73.00.17/48081 sayılı yazısında ‘EŞDEĞER İLAÇ, DİĞER BİR DEYİŞLE JENERİK İLAÇ, ORİJİNAL İLAÇLARLA AYNI ETKİN MADDEYİ, AYNI MİKTARDA İÇEREN, AYNI FARMASÖTİK ÖZELLİKLERE SAHİP, HASTAÜZERİNDE AYNI TEDAVİYİ SAĞLADIĞI BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARI İLE KANITLAMIŞ VE ORİJİNAL İLAÇLARIN KORUMA SÜRELERİ BİTTİKTEN SONRA SATIŞA SUNULAN İLAÇLARDIR. YAPILAN BİLİMSEL ÇALIŞMALARDA BİYOEŞDEĞER OLDUKLARI İSPATLANMIŞ OLAN İLAÇLARIN ETKİLERİ DE BİRBİRİNİN AYNISIDIR. BAKANLIĞIMIZ 2002 YILINDAN BU YANA BİYOEŞDEĞERLİĞİNİ İSPAT ETMEYEN HİÇBİR İLACA RUHSAT VERMEDİĞİ GİBİ… BU İTİBARLA EŞDEĞER İLAÇLARIN AYNI ETKİYİ SAĞLAMADIĞI YÖNÜNDE YAPILAN PROPAGANDALARIN HİÇ BİR BİLİMSEL VE HUKUKİ DAYANAĞI YOKTUR’
Buna dayanarak SGK da bir genelge yayınlamıştır!
Eşdeğer İlaç Uygulaması, SGK Genelgesi:
Eşdeğer ilaç uygulaması nedir?
Eşdeğer ilaç uygulaması; temelde, sınırlandırılmış bir terapötik eşdeğerlik olarak, aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren ürünlerin benzer dozaj formları arasında fiyat karşılaştırması esasına dayanır.
Eşdeğer grupta en ucuz ilacın ne kadar fazlasının bedeli ödenir?
Eşdeğer ilaç bedellerinin ödenmesinde, aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren en ucuz ilaç bedelinin % 15 fazlasına kadarı dikkate alınacaktır. En ucuz fiyata %15 ilave edilerek o gruptaki ilaçlar için ödenebilecek azami birim bedel bulunur.
Eşdeğer ilaçlarda Kurum’un ödeyeceği tutardan daha pahalı bir ilaç tercih edilirse farkı kim öder?
Eşdeğer ilaçlarda Kurum’un ödeyeceği tutardan daha pahalı bir ilaç tercih edilirse farkı hasta öder.
Eşdeğer ilaçta fark ödememek için ne yapılmalıdır?
Eşdeğer ilaçta fark ödememek için ilacın temin edildiği eczacıya danışarak aynı eşdeğer grubundaki daha ucuz ilaçları öğrenerek söz konusu ucuz ilaçların tercih edilmesi durumunda fark ödemeden tedavinin yapılması mümkündür.
Sorularımıza başlamadan önce bir kaç noktaya açıklama getirelim. Her ne kadar bazı yetkililerin bunlardan birşey anlamadığını ve kös dinlediklerini biliyorsak ta biz okuyucuya görevimizi yerine getirelim. Avrupa Topluluğu içinde lisan bilmeyen genel müdürler yanlız Türkiyede mevcut (Bir genel müdür ciddi bir toplantıda FDA’in orange book’unu FDA portakal kitabı diye tanımlamıştı!). Lisan bilmeyince emrindeki lisan bilenlerin esiri oluyorlar ve anlamadan genelge, yönetmelik vs ye imzayı basıyorlar ve bu sebeple bir türlü düzen tutturamıyorlar, bir gün önce yayınladıkları genelgeyi ertesi gün değiştiriyorlar. Bunların bir kısmı yanlız lisan değil, mesleklerini ve tıbbı da bilmiyorlar. TUS ta sıfır çekenlerin bir kısmı yönetici oluyor!!!
Konuya girmeden önce okuyucularımızın öncelikle aşağıdaki yazılarımızı okumalarını tavsiye ederiz. Bu sayede hem konuyu daha iyi takip edebilecekler ve senelerdir bir arpa boyu yol alamadığımızı göreceklerdir.
Her biyoeşdeğer ilaç klinik olarakta eşdeğermidir? (http://www.klinikfarmakoloji.com/index.php?q=node/1004), Akıllıyı Arkada Tutma, Akılsızı Klavuz Etme...(http://www.klinikfarmakoloji.com/index.php?q=node/90), Ağzı Olan Konuşuyor, Uyanıklar Malı Götürmeye Çalışıyor.. (30.03.2005) (http://www.klinikfarmakoloji.com/index.php?q=node/58
Gelelim tartışma konularına! Her biyoeşdeğer ilaç klinik olarak eşdeğermidir?..
HAYIR DEĞİLDİR! (bu bir propaganda değil, bilimsel ve hukuki dayanağı da vardır! )
Her jenerik ilaç orijinali ile biyoeşdeğermidir?.. HAYIR DEĞİLDİR!
Her jenerik ilaç diğer jeneriklerin veya orijinalin yerine kullanılabilir mi? HAYIR KULLANILAMAZ!
Biyobenzerlik için klinik çalışma şartmıdır? EVET ŞARTTIR!
Effervesant tabletler için biyoeşdeğerlik gereklimidir? EVET GEREKLİDİR!
Bu soruların cevaplarını vere vere dilimizde tüy bitti ama yetkililer, herhalde duygusal sebeplerden, bunları halen anlamadılar. Anlamadıkları gibi, doktor ve eczacıları birbirine düşürme peşindeler.
Jenerik ilaç kurallar dahilinde tüm dünyada kullanılmakta ve özellikle geri ödeme kurumlarına ekonomik yönden büyük fayda sağlamakta, ilaç harcamalarını anlamlı oranda azaltmaktadır. Orijinal ilacın patent süresinin dolmasından sonra piyasaya çıkan jenerik ilaçların fiyatı ABD, İngiltere gibi ülkelerde orijinallerden %80-90 daha ucuzdur. Türkiyede ise bazı jenerikler orijinalle ayni fiyata satılırken bazıların bir az daha ucuza satılabilmektedir.
Bir çok ülkede jenerik ilaç kullanımını artırmak için çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. ABD gibi bazı ülkelerde doktor yazdığı ilacın değiştirlmesini istemiyorsa reçeteye işaret koyar. Bazı ülkelerde geri ödeme kurumları mensuplarına yanlız jenerik ilaç verilmesini kabul eder. Bazı ülkelerde, bizde olduğu gibi, hasta isterse aradaki farkı ödeyerek orijinal ilacı alabilir. Hiçbir ülkede Sağlık Bakanlıkları doktor ve eczacıları birbirine düşürmez… hele hele Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı veya Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu gibi kurumlar kendilerini ilgilendirmeyen konularda fetva (!) vermez. Yakında Diyanet işleride bu konuda fetva verirse şaşırmayalım!!!.. Şu andaki hukuki duruma göre bu konuda fetva verecek tek kurum SGK dır. Olay doğrudan geri ödeme ile ilgilidir.
Sağlık Bakanlığı yarattığı kavram kargaşası sebebi ile konuyu işin içinden çıkılmaz hale getirmektedir. Bir taraftan bazı firmaların korunması gayesi ile olsun veya bilgisizlikten olsun effervesan tabletlerde biyoeşdeğerlik şartı kaldırılmıştır. Gerekçesi de ilaç bardakta solüsyon haline geçiyor olmalı!! O zaman herhangi bir tableti de suda eriterek içerseniz herhalde biyoyararlanımı %100 olacaktır!!!!.. Bunu iddia edenler önce ABD de effervessanlara biyoeşdeğerlik çalışması yapılıyor mu yapılmıyor mu araştırsınlar! Türkiyede efervesan tabletlerden biyoeşdeğerlik istenmemesi bunları imal eden firmalara haksız kazanç sağlamıştır ve sağlamaya devam etmektedir. Bir biyoeşdeğerlik çalışmasının 1-2 yıl aldığı ve binlerce dolara mal olduğu düşünülürse effervesancıların karı ortaya çıkar.
TERAPÖTİK EŞDEĞERLİK=BİYOEŞDEĞERLİK+FARMASÖTİKEŞDEĞERLİK’ tir.
Yani bir ilaç terapötik eşdeğer kabul edilecek ve jenerik eşdeğeri ile ikame (substitution) edilecekse mutlak surette diğer faktörlerin yanında farmasötik eşdeğerliğinin ve biyoeşdeğerliliğinin ispatlanması lazımdır.
FDA’E GÖRE FARMASÖTİK EŞDEĞERLİK:
1. Ayni aktif madde veya maddeler
2. Ayni DOZ FORMU ve kullanım yolu
3. Ayni (idantik) yitilik (strength) ve konsantrasyonda olan ürünler farmasötik eşdeğerdir (http://bmctoday.net/vehiclesmatter/pdfs/TherapeuticEquivalence.pdf).
FDA’E GÖRE TERAPÖTİK EŞDEĞER ÜRÜNLER:
1. Ürünlerin etkili (effective) ve emniyetli olduğu onaylanmış olmalıdır
2. Farmasötik eşdeğer olmalı ve aktif maddeler yitilik, kalite, saflık ve karakter yönünden farmakope (Compendial Testing: Ham madde testleri (USP/NF, EP, JP, BP, etc), ham madde ve bitmiş ürün için ICH stabilite sonuçları, dissolüsyon sonuçları, partikül büyüklüğü dağılım tayini, ölçüm ve stabilite metodları) ve diğer starndartlara uymalı
3. Orijinal ilaçla biyoeşdeğerliği ispat edilmiş olmalı. Bilinen veya potansiyel bir biyoeşdeğerlik problemi olmamalı.
4. İlaç GMP (İyi İmalat Uygulaması) kurallarına göre üretilmiş olmalı.
Başlangıçta da bahsettiğimiz gibi ekonomik sebeplerle jenerik ilaç kullanımı bütün ülkelerde artmakta ise de bazı problemleride beraberinde getirmektedir. Bunların başında ‘dar terapötik pencereli’ ilaçlar gelmektedir. Digoksin, varfarin, antiepileptikler gibi ilaçlarda kan seviyelerindeki küçük oynamalar bile hastanın hayatına mal olabilir. 1995 Yılında yaptığımız araştırmada Tegretol ile tedavi edilen hastayı Temporal’e geçirdiğimizde toksisite, Temporal ile tedavi edilen hastalar Tegretole geçirildiklerinde ise nöbetler tesbit edilmişti. Yaptığımız biyoeşdeğerlik çalışmasında ise her iki ilaç eşdeğer bulunmuştu. İki ilacın eşdeğer olabilmesi için 3 farmakokinetik parametrenin (doruk kan düzeyi, doruk kan düzeyine çıkış süresi ve eğri altında kalan alan) %80-125 sınırları içinde olmalıdır, yani %45 lik bir fark kabul edilebilmektedir. Dar terapötik indeksli ilaçlarda ise %10 luk fark bile ciddi değişikliklere sebep olabilmektedir.
Türkiye ve benzeri ülkelerde yaygın bir şekilde kalite kontrolu yapıldığını, standart altı ve hatta sahte ilaçların bile tesbit edilemediği açıktır. Bu konuda gelişmiş ülkelerde bile zaman zaman standart altı ilaçlar tesbit edilebilmektedir. Kardiyovasküler, solunum, hormonal, psikotropik, antikonvülzan, antibiyotik ve antiinflamatuar ilaçların biyoeşdeğer olmalarına rağmen jenerik ilaçlara bağlı tedavi hataları, artmış yan etkilerle ilgili çok sayıda yayın vardır. Bochner F. ve arkadaşları (Proc Aust Ass Neurol, 9: 165-170, 1973) yayınladıkları çalışmada fenitoin tabletlerde yardımcı madde olarak laktoz yerine kalsiyum sülfat kullanıldığında Avusturalyada epidemik zehirlenmeleri ortaya koymuşlardır.
Şimdi bir örnek verelim. Örneğin: CEC 500 mg eferveasan tablet (sefaklor monohidrat), KEFSİD 500 mg kapsül (sefaklor monohidrat), LOSEFAR 500 Mg kapsül (sefaklor monohidrat) ile, ayni etken maddeyi ihtiva etmelerine rağmen, İEGM lüğünün 48081 sayılı yukarıdaki yazısına göre bile eşdeğer jenerikler değildirler. Biz efervesan tabletin biyoeşdeğerlik bilgilerine ulaşamadık (!), bilen varsa lütfen yayınlasınlar... Diğer taraftan ayni farmasötik formda değillerdir ve bu yüzden hekimin reçetesi değiştirilemez.... Ayrıca her ne hikmetse ilaçların prospektüsüne göre bu ilaçların farmakokinetik parametreleride birbirinin aynisidir. Nasıl oluyor da efervesan tablet ve normal tablet ayni kana geçiş süresine sahip oluyor? Herhalde bizim komisyon üyeleri bizlerin ulaşamadığı literatürlre göre karar veriyorlar!!!
Dar terapötik indeksli ilaçların değiştirilmesi tıbbi yönden hatalıdır. Bu konu tarafımızdan bu sayfalarda uzun uzadıya işlenmiştir. Epileptik hastalarda nöbetler kontrol altına alındıktan sonra ilacı değiştirilirse ya yeniden nöbet geçirebilir veya toksik etkiler görülebilir. Ayrıca benzer ilacın kan düzeyinin yeniden ayarlanması için bir sürü kan testi ile maliyet daha da artırılır.
Diğer çok önemli bir nokta ise ilaçların etkilerinin %50 sinin plasebo etkisi olduğunun unutulmasıdır... Gerilim baş ağrısı şikayeti ile gelen bir hastama Vermidon tavsiye ettim. Hasta Vermidonu daha önce kullandığını ve artık etki etmediğini söyleyince hastaya Parol yazdım!.. Bir ay sonraki kontrolünde Parolden memnun olduğunu belirtti, fakat 2 ay sonra vücudunun (!) ona da alıştığını söyledi ve ilacını Minosete çevirerek 3 ay daha idare ettik!.. (bilmeyenler için her üçüde 500 mg parasetamol ihtiva etmekte) Eğer bu hastaya zorla inanmadığı ilacı verirseniz hem tedavi şansını azaltacak ve hem de daha sonra çok pahalı tedavilere gerek duyacaksınız. Tedavinin birinci prensibi hastanın daha önce kullanıp fayda görmediği ilacı veya hastanın herhangi bir sebeple inanmadığı ilacı hastaya zorla vermemektir.
Son olarak bir fikir vermesi yönünden ABD de bazı ilaçların orijinal ve jeneriklerinin fiyatlarına 1-2 örnek verelim. ABD de ilaç fiyatları serbesttir. Eczaneler istediği fiyattan satabilir ve ayni ürün %100 den fazla farkla satılabilir. Aşağıdaki örnekler ABD büyük zincir eczanelerinden Wallmart ve Wallgreen’e ait.
·TYLENOL extra strenght 100 caplet (500 mg parasetamol): 8.95 dolar tanesi 0.17 TL
·EQUATE extra strenght 250 caplet (500 mg parasetamol): 6.98 dolar, tanesi 0.05 TL
·Türkiyede 500 mg Parol tab. Tanesi 0.11 TL
·BAYER ASPİRİN 325 Mg, 200 tablet 9.47 dolar, tanesi 0.09 TL
·EQUATE ASPİRİN 325 Mg, 500 tablet 3.64 dolar, tanesi 0.01 TL
·Walgreens Aspirin 81 mg 500 tablet 12.79 dolar, tanesi 0.04 TL (ikinci kutu %50 indirimli)
·BAYER ASPİRİN 81 mg 300 tablet, 15.4 dolar, tanesi 0.10 TL
·Türkiyede BAYER CORASPİN 300 mg, 24 tablet 1.25 TL, tanesi 0.05 TL
Türkiyede jenerik-orijinal hemen hepsi ayni fiyat!
SONUÇ
Bütün bilimsel verilerden vazgeçelim! SGK genelgesine göre hasta aradaki farkı ödemek sureti ile orijinal ilacı alabilir deniyor. Eğer hasta fark ödemek istemez ise eczacı yukarıdaki hususları göz önüne alarak biyoeşdeğer olan ilac verebilir. TİTCK tüm ilaçlara biyoeşdeğerlik şartı getirmez ise tartışmalar devam edecektir. Özellikle topikal ilaçlar hiçbir klinik ve farmasötik test yapılmadan ampirik formüllerle ruhsat alabilmektedir. Bunların biran önce önlenmesi gerekir.
NOTLAR:
1. Al birini vur diğerine!.. İstanbul'da, kullanım süreleri geçmiş ilaçları sattıkları ve sahte ilaç kupürü düzenleyerek, haksız kazanç sağladıkları öne sürülen 7'si kadın 23 eczacı gözaltına alındı.
Toplam 565 hasta için hiçbir tarama yapılmamasına rağmen SGK'ya fatura edildi. Durumu SGK'ya aynı bölümde çalışan bir uzman doktor bildirdi. Hasta listesi ile birlikte verilen doktor dilekçesi, SGK'nin yoğunluğu nedeniyle henüz sonuçlandırılamadı.
2. Türk Sağlık-Sen tarafından yapılan araştırmaya göre, sağlık hizmetlerine ulaşmak 2012 yılı Aralık ayı ve 2013 yılı Haziran ayları arasında ortalama yüzde 62 zamlandı. Reçete bedeli ve katkı payı adı altında hastalardan 3 milyar liradan fazla para toplandı!
3. Son aylarda, özellikle Başbakanın yerli otomobilden sonra, yerli ilaç projesi Türkiyede bir keşif paranoyasına sebep oldu ve bu proje başta Sağlık Bakanı (Sağlık Bakanı Müezzinoğlu:"Açığımızı kapatmak ve yerli biyoteknoloji üretiminde arzu ettiğimiz noktaya gelebilmek için kanser dahil birçok biyoteknolojiyi gerektiren ilacı ve cihazı ülkemizde üretmek için çalışmaları hızla artırmamız gerekiyor") olmak üzere diğer bakanlıklarıda ateşledi!.. ‘Türkiye’nin yılda 5 milyar lira verdiği ithal ilaçların azaltılmasını amaçlayan hükümet, kanser, gen tedavisi ve kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların Türkiye’de üretilmesini hedefliyor’. Hemen her gün özellikle ismi-cismi fazla duyulmamış üniversitelerden reklam meraklısı kişiler kanserden tutun Alzheimere kadar hastalıklara tavşan sütünden deniz yosununa, çeşitli bitkilere kadar ürünler üretmekte ve hatta bir kısmı ilaçlarının piyasaya çıkacağı tarihi bile vermektedir (Bahçeşehir Üniversitesinden yapılan yazılı açıklamaya göre, Türkiye'nin ilk "milli ilacı" olmaya aday ilacın, 2023'te piyasa sürülmesi planlanıyor), (Başbakan Recep Tayyip Erdoğan’ın da gündeme getirdiği ‘milli hap’ üretimi konusunda ilk somut adımı Akdeniz Üniversitesi’nden Prof. Dr. O. N. Ö attı. Bitki kökünden elde ettiği formülün dünya tıp veri bankasında benzerinin olmadığı ve metastatik meme kanseri tedavisinde etkili olduğu tespit edildi, (Cumhuriyet Üniversitesi’nde (CÜ) bitkilerden kanser ilacı üretmek için çalışan öğretim üyeleri, hedef bitkileri belirlerken köylülerin, çobanların ve aktarların tecrübelerinden de yararlanıyor)..
Bunların bir çoğu zaten bütün dünyada senelerdir araştırılan konular. Örneğin deniz yosunu için şu ana kadar 2538 bilimsel yayın var. Tavşan sütü hakkında 1775 .alışma yayınlanmış. Gayet tabii ki bütün bu konularda araştırma yapılabilir ve bunlar saygıyla karşılanır. Ama dekanların, rektörlerin gözüne girmek, reklam yapmak ve kamuoyunu yanlış bilgilendirmek amacı ile yapılan ve gazetelere verilen araştırmalar şüphe uyandırır. Bu tip araştırmaları destekleyen TUBITAK ve diğer kamu kurumları, her sene bu araştırmaların sonuçlarını kamuoyuna açıklamalıdır. Bu araştırmalar bizim paralarımızla yapılmakta… seneler önce devletin ZAKKUMA kaptırdığı milyonları unutmayın!
Mistakbel kaşiflerimize fikir vermesi yönünden ilişikteki yazımızı okumalarını öneririz. ‘BİR İLAÇ KAÇA MAL OLUR? ARAŞTIRMA MALİYETİ NE KADARDIR?’ (http://www.klinikfarmakoloji.com/index.php?q=node/1179)