Büyük umutlarla bazı ülkelerde piyasaya çıkan rimonabant'ın yeni araştırması hüsranla sonuçlandı. Bilindiği gibi geçen yıl FDA danışma kurulu oy birliği ile rimonabantın ABD’de kullanılmasına müsaade etmemişti. Buna mukabil EMEA ise kullanılmasına müsaade etmiş ve bir süre önce İngiltere geri ödenmesine yeşil ışık yakmıştı...
Son senelerde ABD ile Avrupa arasında ilaçların etkinlik ve zararları arasında çok ciddi farklılıklar çıkmakta ve genellikle Avrupa daha fazla zarara uğramakta. Türkiye ise ilaç firmalarının takdirine ve işine geldiği gibi ya Avrupa’yı veya ABD kararlarını seçmekte. Bazen de 3. Ülkeler için hazırlanmış dosyalara onay vermekte.
Rimonabant cannabinoid (esrar) CB1 reseptör agonistidir. Büyük ümitlerle her derde deva bir ilaç olarak lanse edildi ve hatta bunun için "metabolik hastalık" diye bir hastalık bile uyduruldu. Allahtan bazı aklıselim sahibi bilim adamları ve bilimsel kuruluşlar böyle bir hastalık olmadığını açıkladılar ve bu Sanofi-Aventis için sonun başlangıcı oldu...
13 Haziran 2007’de EMDAC (Endocrine and Metabolic Drugs Advisory Committee) ilacın emniyeti belli olmadığı için rimonabant'ın zayıflama ilacı olarak kullanımını ret etti. FDA Şubat 2006’da da bu ilacın "sigarayı bıraktırıcı" endikasyonunu reddetmişti.
Bunun üzerine Sanofi-Aventis ABD’nde ruhsat müracaatını geri çekti ve Amerikalılar rimonabantın zararlarından FDA sayesinde kurtuldular. Avrupalılar ise bu kadar şanslı değildi. Diğer birçok ilaçta olduğu gibi endüstrinin kontrolunda olan EMEA, 21 Haziran 2006 da rimonabantı diyet ve egzersizle beraber zayıflatıcı olarak kabul etti ve ilk İngiltere’de satılmaya başlandı.
Sanofi-Aventis insanların ölümü pahasına 2010’dan sonra senede 5.2 milyar dolar satış bekliyordu. Fakat sonuçlar hiç te beklenen gibi çıkmadı. İlk çalışmalarda bile 5 mg etkisiz, ancak 20 mg etkili bulundu.
20 mg kullananların yarısında ise çok ciddi yan etkiler ortaya çıktı ve bu yan etkilerin başında nöro-psikiyatrik bozukluklar ve intihar temayülü geliyordu. Psikiyatrik bozukluklar (depresyon, anksiyete, irritabilite, intihara teşebbüs, baş ağrısı ve sersemlik gibi) 20 mg dozda 5 mg ve plaseboya göre yüzde-yüz daha fazla ortaya çıktı. Bulantı ise plaseboya göre çok anlamlı (yüzde 1000’den fazla) fazla görüldü .
Nissen ve ark. Amerikan Kardiyoloji Kongresi’nden bir gün önce Aventis’in çok bel bağladığı STRADIVARIUS çalışmasının sonuçlarını açıkladılar (Nissen SE, Nicholls SJ, Wolski K, et al. Effect of rimonabant on progression of atherosclerosis in patients with abdominal obesity and coronary artery disease. The STRADIVARIUS randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 1547-1560).
Çalışma tam bir fiyaskoydu (112 merkezde 839 hasta ile yapılan plasebo kontrollu çalışma, çalışmayı bitirebilen 676 kişi). Hastalar bu ilaçtan fayda yerine zarar görüyorlardı. Daha önceki çalışmalarda olduğu gibi bu çalışmada da hastaların %43.4 ünde psikiyatrik yan etkiler çıktı.
Diğer enteresan bir sonucu da, zayıflamanın koroner arter hastalığının gelişimini etkilemediği idi. Benzer sonuç ENHANCE (Vytorin, Inegy) çalışmasında da ortaya çıkmıştı. Kolestrol ve LDL seviyelerinde anlamlı düşmeye rağmen kardiyak mortalite ve olaylarda anlamlı bir fark ortaya çıkmamıştı.
Cochrane tarafından daha önce yapılan meta analizde 4 çalışmada toplam 6625 hasta incelendiğinde: hipokalorik diyetle beraber 20 mg rimonabant 1-2 sene sonunda hafif kilo kaybı (%5 civarında) sağlamakta fakat çok ciddi yan etkiler sebebi ile hastaların büyük kısmı tedaviyi bırakmakta.
20 mg Rimonabant kullananlar 1 sene sonunda 4.9 kg kaybederken, 5 mg rimonabant plasebodan farksız bulunmuştur. Bir sene sonunda ciddi psikiyatrik ve GI yan etkiler sebebi ile tedaviyi bırakma %40 bulunmuştur.
Özetlersek: Hastaların yüzde ellisinde psikiyatrik bozukluk (özellikle anksiyete ve depresyon), yüzde 30 'unda gastro intestinal yan etki ve bir o kadarında da erektil disfonksiyon (ereksiyon bozukluğu) ortaya çıkartacak... bunlara mukabil hastalar 1-2 sene sonunda ölmez sağ kalırlarsa bir-kaç kilo zayıflamış olacak ve ilacı kestiğinde kaybettiği kiloları faiziyle geri alacak... Biz de buna ilaç diyeceğiz!.. ve utanmadan hastalara tavsiye edeceğiz!!.. Sizleri bilmem ama benim aklım bu işe ermiyor!
Sorunuzu şimdiden duyuyorum.. nasıl oluyor da EMEA bunu kabul ediyor.? Bu soru iyi saatte olsunlara sorulacak!!! Esasında EMEA da kabul etmeyecek ama eli mahkum!.. Bakın EMEA ne diyor.. “Bu ilacın etkili olabilmesi için egzersiz yapacaksınız ve çok ciddi bir diyet rejimi uygulayacaksınız. Bir psikiyatristen üşütük olmadığınıza dair fetva alacaksınız, depresyondaysanız veya hayattan bezmiş iseniz bu ilacı kullanmayacaksınız.”
Aventis şimdi umudunu diğer iki çalışmaya bağladı. Bunlardan birisi "Atherosclerosis Underlying Development Assessed by Intima-Media Thickness in Patients on Rimonabant (AUDITOR)", diğeri "Study of Cardiovascular End Points and Outcomes (CRESCENDO)".
Şimdi şu soruyu soralım, madem daha ilacın etkisini tam olarak bilmiyorsunuz, hangi etik nedenlerle bu ilacı piyasaya veriyorsunuz? Ketek olayında ne kadar etik çalıştığınız gözler önüne serilmişti. Anlaşılıyor ki bu tip çalışmalar bu firma için standart olmuş!!!.
Kannabinoid reseptör antagonistlerinden bir başkası ise Merck'in TARANABANT'ı idi. Amerikan Kardiyoloji Kongresi’nde takdim edilen sonuçlar taranabant için de hiç iç açıcı değildi.Yapılan 2 senelik çalışmada hastalara rimonabantta olduğu gibi çok ciddi bir diyet ve egzersiz uygulanarak beraberinde 2,4 ve 6 mg taranabat verildi. Sonuç fiyaskao.. Yüksek dozlarda hastalar zayıflıyor ama, %28-40 oranında ciddi psikiyatrik bozukluklar ortaya çıkıyor. 2 mg kullanlarda dahi %42 gastrointestinal yan etki...
Merck bu sonuçlar üzerine yüksek doz çalışmalardan vazgeçiyor ama %28 psikiyatrik bozukluk ve % 42 gastrointestinal yan etkiye rağmen 2 mg dozu kullanmaya devam edeceklerini açıklıyor.Demek Vioxx olayından hiç ders almamışlar!
Not:
1.) 2004 yılı Temmuz ayında "American Heart Association, American Collge of Cardiology ve National Institute of Health" 9 bilim adamını seçerek lipid ve kolestreol için yeni bir rehber hazırlamalarını istedi. Bu grupta beslenme uzmanı, farmakolog ve kardiyologlar bulunmaktaydı.
Bu grup hazırladığı yeni rehberde LDL seviyesinin eski rehberlere göre daha fazla düşürülmesini tavsiye etti. Tabii bu ilaç firmalarının çok istediği bir karardı. Daha sonra anlaşıldı ki bu sözde 9 bilim adamının 7 tanesi statin üreten 5 firmanın üçünden para almışlar!!! (merak edenler Dünya Bankası yolsuzluk dosyasını okuyabilirler,(http://www1.worldbank.org/publicsector/anticorrupt/corecourse2007/Pharmaceuticals.pdf. Lipidleri, kolesterolü, LDL yi nereye kadar düşüreceğiz? Bu düşürme halkın sağlığına mı, yoksa ilaç firmalarına mı faydalı? Bundan kimler çöpleniyor?
2.) Meraklılar için Dünya bankası yolsuzluk dosyası "The Many Faces of Corruption: Tracking Vulnerabilities at the Sector Level" http://www.igac.net/pdf/publications_adb_manyfacesofcorruption.pdf adresinden bulunabilr.
E- posta : ctulunay@medicine.ankara.edu.tr