ABD DE İLAÇ FİRMALARI ZORDA!!!!
Prof. Dr. F. Cankat Tulunay
Üç ilaç şirketinin CEO'ları, Senato Sağlık, Eğitim, Çalışma ve Emeklilik Komitesi'nden Amerika Birleşik Devletleri'nde ilaç fiyatlarının neden dünyanın geri kalanından çok daha yüksek olduğuna dair sorularla karşı karşıya kalırken Perşembe günü Capitol Hill kaynamaya başladı. Bristol, Myers, Squibb, Johnson & Johnson ve Merck'in yöneticiler, fiyatlandırma uygulamaları ve şirketlerin paralarını nasıl harcadıkları hakkında komitenin önünde neredeyse üç saat harcadılar. Komite başkanı Senatör Bernie Sanders, "Şirketlerinizin ürettiği birçok önemli hayat kurtarıcı ilacın hepimiz farkındayız, bu son derece önemli. Ama hepinizin bildiği gibi, bu ilaçlar parası yetmeyen kimselere bir fayda sağlamıyor." Bir komite analizine göre, Merck'in kanser ilacı Keytruda, ABD'de Fransa'dakinden 100.000 dolar daha pahalı (Türkiyede 1672 dolar, ABD den %85 daha ucuz), Bristol Myers Squibb'in kan sulandırıcı ilacı Eliquis, ABD'de Almanya'dakinden neredeyse 10 kat daha pahalı. Johnson & Johnson'ın artrit ilacı Stelara, ABD'de Japonya'dakinden beş kat daha pahalı.
İlaç alamayan hastalar bir yardımlaşma kurumu olan ‘’ GoFundMe'ye’’ yöneliyor Firma yöneticileri, ABD'nin ilaçlar için daha fazla para ödediği, ancak aynı zamanda yeni ilaçları daha hızlı aldığı konusunda bilinen argümanları yaptılar. İlaç üreticileri ayrıca, farmasötik fayda yöneticileri veya PBM (Pharmacy Benefit Maneger)'ler olarak adlandırılan aracıların liste fiyatlarından kendileri için büyük bir pay aldıklarını söyledi. Merck CEO'su Robert Davis, "Müzakere güçleri önemli ölçüde arttı" dedi. "Onlarla sözleşme yapan Merck, daha da büyük indirimler sağlamak için artan bir baskı yaşamaya devam ediyor. Liste ile net fiyat arasındaki fark büyümeye devam ediyor ve hastalar sağladığımız yüksek indirimlerden yararlanamıyor." İlaçların Japonya ve Kanada'da piyasaya sürülmesi daha uzun sürerken, bu ülkelerin yaşam beklentilerine zarar vermedi. Aslında, Japonya ve Kanada'daki insanlar ortalama olarak Amerika Birleşik Devletleri'ndekinden daha uzun yaşıyorlar. Sanders, Merck'ten Davis'e, Keytruda'yı ödemek için para toplamaya çalışan GoFundMe'yi hiç arayıp aramadığını sordu. Davis aramadığını söyledi. Sanders, "Kanser tedavileri için para toplamaya çalışan 500'den fazla insan bulduk" dedi. "Ve bu kişilerden biri, Nebraska'dan, iki çocuğu olan ve Keytruda'nın parasını ödeyemediği için bir GoFundMe sayfası kurduktan sonra kanserden ölen Rebecca adında bir kadın. Rebecca, GoFundMe sayfasında 4.000 dolar toplayabildiğini, ancak Keytruda'nın kanser tedavisindeki maliyetinin her üç haftada bir infüzyon için 25.000 dolar olduğunu söyledi.
Merck ve Johnson & Johnson'ın CEO'ları başlangıçta ifade vermeyi reddetti. Sanders, şirketlerin ifade vermeyi reddetmek için sundukları nedenleri "gülünçten saçmaya" olarak nitelendirdi. Komite, gönüllü olarak ifade vermeyi red ettikleri için CEO'ların mahkemeye çağrılması konusunda oy kullanmak üzereydi.
Amerika İlaç Araştırmaları ve Üreticileri anlamına gelen ticaret grubu PhRMA, çarşamba günü ABD'deki ilaç fiyatlarını yurtdışındakilerle karşılaştırmanın tüm hikayeyi anlatmadığını söyleyen önleyici bir açıklama gönderdi. Ticaret grubu, yeni ilaçların ABD'de dünyanın geri kalanından daha erken piyasaya sürüldüğünü ve Amerikalılara daha hızlı erişim sağladığını söyledi. Ayrıca diğer yüksek sağlık harcamalarına ve PBM'lere de işaret etti. PhRMA, "Yabancı hükümetlerin ilaç fiyatlarının ABD fiyatlarını etkilemesine izin vermek, Amerika'nın sağlık sistemini düzeltmez" diye yazdı.
Bu haftanın başlarında, HELP Komitesi (ABD Senatosu Health, Education, Labor and Pensions) Bristol Myers Squibb, Johnson & Johnson ve Merck firmalarının yönetici tazminatı, hisse senedi geri alımları ve temettülere araştırma ve geliştirmeye yaptıklarından daha fazla harcama yaptığını ortaya koyan bir rapor yayınladı JAMA network). Sanders, duruşmadaki açılış konuşmasında, "Başka bir deyişle, bu şirketler kendi hissedarlarını ve CEO'larını zenginleştirmek için yeni tedaviler ve yeni tedaviler bulmaktan daha fazla harcıyorlar" dedi. "Şimdi, tüm bunları duyan ortalama bir Amerikalı çok basit bir soru soruyor. Bütün bunlar nasıl oluyor? Bu şirketler popüler ilaçlarını ABD'de satarak dünyanın geri kalanında satmaktan daha fazla para kazanıyorlari. Raporda ayrıca, ABD'de bazı ilaç fiyatlarının yükselirken, başka yerlerde düştüğü veya aynı kaldığı tespit edildi.
Not: ABD Senato komitesinin tüm sorgu tutanakları ilişikteki linkte görülebilr.
ABD de ilaç fiyatları neden dünya fiyatlarının çok üstünde?
ABD de ilaç fiyatlarını tayin eden merkezi bir otorite yoktur. Diğer ülkeler, bir ilaç şirketinin talep etmek istediği fiyatı kabul edip etmeyeceğine karar vermek için tek bir müzakere organına (genellikle hükümete) sahiptir. Diğer ülkeler de yeni bir ilacın halihazırda piyasada bulunan ilaçlara göre ne kadar ek fayda sağladığı ve maliyeti konusunda dikkatli analizler yapmaktadır. Maliyet çok yüksekse ve fayda çok küçükse, bu ülkeler yeni bir ilaca genellikle hayır demektedir. 2022'de yürürlüğe giren Enflasyon Azaltma Yasası, Medicare'e (hükümete ait sağlık sigorta kurumu) Amerikan pazarına girdikten yıllar sonra az sayıda ilacın fiyatları üzerinde ilaç şirketleriyle doğrudan pazarlık yapma yetkisi verdi. Sağlık politikası analistleri bunun bir başlangıç olduğunu, ancak genel olarak ilaç fiyatlarında bir düşüş sağlamak için çok daha geniş bir müzakere yetkisine ihtiyaç olduğunu söylüyor. Buna mukabil ilaç şirketleri Amerika Birleşik Devletleri'ndeki hastaların ilaçları diğer ülkelerdekilere göre daha hızlı ve daha az sigorta kısıtlaması ile aldığını ileri sürmekte.
Bazı ülkeler ilaçlar için ne kadar ödeyecekleri konusunda sınırlar koymaktadır. Örneğin Fransa, ilaç şirketlerinin satışlarındaki büyümeyi sınırlıyor: Satışlar bildirilen eşiği aşarsa, hükümet indirim alıyor. ABD ilaç şirketleri ise yasal kısıtlamalra karşı çıkmakta ve kendi ytayin ettikleri fiyatla satmak istemektedirler.
ABD de yüksek ilaç maliyetlerinden para kazananlar sadece ilaç şirketleri değildir. Doktorlar, hastaneler ve bir dizi aracı da maliyetler yükseldiğinde daha yüksek gelir elde ediyor. Konuyla ilgili bir örnek: Bazı ilaçlar için Medicare politikaları uyarınca, doktorlar kemoterapi gibi muayenehanelerinde intravenöz olarak hastalara uyguladıkları ilaçlar için peşin ödeme yaparlar. Maliyetlerini telafi etmek için, hem ilacın maliyeti hem de Medicare tarafından belirlenen bu maliyetin bir yüzdesi için Medicare'e bir fatura gönderirler. Bu faturalandırma sistemi, bir doktorun daha yüksek fiyatlı bir ilaç seçmesi için bir teşvik yaratır. Örneğin, 10.000 dolarlık bir ilacın yüzde 6'lık bir Medicare oranı 600 dolar ödeyecektir - 100 dolarlık bir ilacı infüze etmek için ödenen 6 dolarlık ücretten çok daha fazla. PBM'ler (Pharmacy Benefit bir ilacın etiket fiyatı daha yüksek olduğunda üreticilerden daha fazla ücret alır. Bazen hastaların daha ucuz bir alternatif mevcut olsa bile daha yüksek etiket fiyatına sahip bir ilaç almalarını gerektirirler.
PBS: ABD de ilaç fiyatlarının çok yüksek olmasının en önemli sebeplerinden birisi de PBM (Pharmacy Benefit Management-Eczane Fayda Yönetimi) dir. PBM'ler, bir ilacın etiket fiyatı ne kadar yüksek ise ilaç firmalarından o kadr yüksek ücret alırlar. Bazen hastaların daha ucuz bir alternatif mevcut olsa bile daha yüksek etiket fiyatına sahip bir ilaç almalarını isterler. PBM, plan sponsorları adına eczaneler, toptancılar ve ilaç üreticileri il egörüşür. Yukarıda belirtildiği gibi, ilaç üreticileri, markalı (yüksek maliyetli) ilaçlarının bir formülere dahil edilmesini ve/veya tercih edilen bir katmana yerleştirilmesini sağlamak için indirimler ve indirimler sunar. PBM, sağlık sigortası kurumları adına eczaneler, toptancılar ve ilaç üreticileri ile görüşür. Pahalı ilaçların sağlık sigortaları tarafından bedelinin ödenmesi, ilaçların tedavi litelerine vs girmesi için uğraşır. İlaç üreticileri, ürünlerini formülerlere olumlu bir şekilde yerleştirmek için indirimleri kabul eder, ancak indirimler tüketiciye ulaşmaz, PBM lere kar sağlar, ilaç firmaları da PBM lere verdiği indirimleri ilaç fiyatlarını üstüne koyarak daha pahalı satarlar. ABD deki en önemş PBM ler: CVS, Express Script ve Optimum Rx tir.
PATENT OYUNU: Dünyanın dört bir yanında ülkeler, ilaç şirketlerine, daha düşük fiyatlı jenerik rakiplerin pazara giremediği geçici tekeller veren patentler veriyor. Ancak Amerika Birleşik Devletleri'nde, ilaç şirketleri, söz konusu ilaçla yalnızca teğetsel olarak ilişkili olan icatları korumak için patentleri yığmak gibi taktiklerle, bu tekel süresini uzatmanın yollarını bulmakta özellikle başarılı olmaktadırlar. Örneğin, ilaç şirketi AbbVie, gişe rekorları kıran anti-enflamatuar ilacı Humira'nın rekabetini Amerika Birleşik Devletleri'nde Avrupa'dan dört yıldan fazla bir süre erteledi. Patentler önemli bir faktördü: İlaç patentlerini takip eden kar amacı gütmeyen bir kuruluş olan İlaç, Erişim ve Bilgi Girişimi tarafından yapılan bir analize göre, AbbVie'nin bazı patent başvuruları Avrupa'nın patent denetçileri tarafından reddedildi veya itiraz edildikten sonra iptal edildi.
AR-GE: İlaç şirketleri, ilaç fiyatlarının yüksek olmasının bir sebini de klinik deneyler yürütmenin devasa, artan maliyetlerini ve başarısız ilaçlara yapılan pahalı yatırımları olduğunu iddia ederler. Ancak akademisyenler, ilaç şirketlerinin araştırmaya ne kadar harcadıkları para ile ilaç fiyatı arasında bir ilişki olmadığı görüşündedirler. Ayrıca ilaç firmaları tarafından yapılan veya yaptırılan birçok araştırma şaibelidir. Bir çok klinik araştırmada ölümlerin bile gizlendiği defalarca ispat edilmiştir. Sahte makaleler, masabaşında yapılan klinik araştırmalar (!) da yaygın yöntemlerdir. İlaç firmalarının baş vurduğu en büyük kandırmacala ise kendileri tarından uydurlan veya uydurtturlan istatistik yöntemlerinin kullanılmasıdır (örneğin, ağrı ilacı ölçümünde ağrının geçirilmesi değil, %30-50 azalması kriter alınır). Tufts Üniversitesinden Joseph DiMasio gibi sanayi yanlısı akademisyenler ilaç keşfi maliyetlerini aşırı abartarak kamuoyu yaratmaya calışırlar.
HASTALARA YÖNELİK REKLAMLAR:
Doğrudan tüketiciye yönelik reklamlar ABD de çok yaygın olarak hertürlü basin ve yayın organında, sosyal medyada ilaç reklemları yapılmakta ve ilaç şirketleri reklamlara milyarlarca dolar harcamakta (2022'de yaklaşık 8,1 milyar dolar). Türkiyede de son senelerde bazı TV lerde, sosyal medyada ilaç, bitkisel ürün altında ne olduğu belli olmayan ürünlerin reklamı yapılmakta bazı TV ler doktorlardan para alarak gizli reklamlara müsaade etmektedirler. Pazarlama maliyetleri, ilaçların fiyatını yükseltirken, daha yeni, yoğun bir şekilde tanıtılan ilaçlara olan talebi artırır. Reklamı yapılan ilaçlar, eski ilaçlardan çok daha pahalı (ve her zaman daha iyi değil) olma eğilimindedir. Belki de bu yüzden bu tür reklamlar diğer ülkelerde yasaklanmıştır.
İlaç firmalarının fiyatlarla nasıl oynadıkların son örneği AMGEN firmasının kanser ilacı STORASİP (LUMAKRAS) te yaşandı. Doktorlar, akciğer kanserine yenilikçi yaklaşımı nedeniyle yüksek beklentilerle 2021'de sotorasib ilacını kullanmaya başladı. Bu ilacı ilk kullananlrdan birisi emekli tıp teknisyeni Don Crosslin idi. Crosslin ilacı Temmuz ayında başlattı. Tümörleri küçüldü, sonra stabilize oldu. İlaç tümörü küçültürken çok ciddi yan etkiler onu hayatından bezdirdi. Doktoruna ilaç dozunu azaltmak istediğini söylediyse de doktor her gün 8 tane 120 mg tablette (günde 960 mg) alması konusunda ısrar eti. FDA sotorasib’e şartlı ruhsat verişti ve firmanın 960 mg günlük doz ile 240 mg günlük dozun zellikle yan etkiler yönünden mukayeseli bir klinik çalışmasını şart koşmuştu. FDA ruhsaı bir ay süre ile günde 960 mg ilaç kullanımındaki yayın ile almıştı. Amgen ilacı 960 mg dozda satmaya devam etti ve 200 milyon dolar kazandı ve FDA sessiz kaldı.
JAMA da yayınlanan (Clinical Benefit and Regulatory Outcomes of Cancer Drugs Receiving Accelerated Approval, Ian T. T. Liu ve ark.,JAMA. 2024;331(17):1471-1479) yeni bir çalışmada 2013'ten 2017'ye kadar hızlandırılmış onay verilen kanser ilaçlarının %41 inin beş yıl sonra genel sağkalımı veya yaşam kalitesini iyileştirmediğini gösterdi. Bu ilaçların birçoğunun başarısız olduğunu, çünkü herhangi bir etkiye sahip olmaları için toksik dozlarda verilmeleri gerektiğini söyleyen araştırmacılar şirketin daha önce uygun bir dozaj bulması durumunda sotorasibin daha iyi çalışabileceğini belirtmekte.
FDA, sotorasib incelemesinde, faz 1 çalışmalarında, Amgen'in seçilen günlük 960 mg dozunun beşte birine maruz kaldıklarında tümörlerin küçüldüğünü belirtti. B u erken denemede test edilen tüm dozlarda, ilaç kanda kabaca aynı konsantrasyonlara ulaştı, bu da daha yüksek dozlarda ilacın çoğunlukla ishal, kusma ve ağız yaraları gibi yan etkileri yoğunlaştırdığını gösterdi. Buna ragmen herhalde duygusal sebeplerle 960 mg doza müsaade etti. Amgen, FDA onayını almadan önce 240 mg lık dozajın avantajlarının açıkça farkındaydı: Ajans, 960 mg'da ilaç için çığır açan onay vermeden önce bu dozaj için geçici bir patent başvurusunda bulundu. Şirket, patent başvurusunu yatırımcılara veya FDA'ya açıklamamış gibi görünüyor. McCarthy, FDA'nın sotorasib düzenleme planlarının ayrıntılarını tartışmasının yasalarca yasaklandığını söyledi. Amgen, patent sorunu hakkında yorum yapmaktan veya dozaj ve fiyatlandırma konularını tartışmaktan kaçınmakta.
İlaç şirketleri genellikle FDA'nın sotorasibi çin istediği klinik çalışmalara para harcamak istemezler. 2018'de Ratain ve diğer araştırmacılar, Johnson & Johnson tarafından Zytiga markası altında pazarlanan prostat kanseri ilacı abirateron üzerinde bir doz araştırması yapmak için kurumlarının fonlarını kullandılar. Yiyecekle birlikte 250 mg'lık bir tablet almanın, günde dört tablet kadar etkili olduğunu buldular.