ASKERLER ÜZERİNDE İLAÇ ARAŞTIRMALARI
Prof. Dr. F. Cankat Tulunay
Ordular, tarih boyunca hem hastalıkların hem de tedavilerin sınandığı büyük, kontrollü ve itaatkâr popülasyonlar sunmuştur. Kışlada, cephede ya da izin bölgesinde toplanan on binlerce genç ve sağlıklı erkek, epidemiyologlar ve klinik araştırmacılar için eşi bulunmaz bir gözlem ve müdahale alanı oluşturur. Bu yazı, ABD ordusunun cinsel yolla bulaşan hastalıklarla mücadele tarihinde askerler üzerinde yürüttüğü klinik araştırmaları; bundan tamamen farklı bir onam modeliyle yürütülen Operation Whitecoat programını; ve Vietnam Savaşı döneminde Güneydoğu Asya'da ortaya çıkan penisiline dirençli gonore vakalarının askeri sağlık sistemi eliyle nasıl belgelendiğini bir araya getirmeyi amaçlıyor. Ancak önce, bu tür araştırmaların hangi hukuki ve etik çerçevede değerlendirildiğine bakmak gerekiyor.
Askerler Üzerinde Araştırma Etik mi?
Sorunun kısa cevabı: bağlama göre değişir. Aynı deneysel yapı (askeri bir kurumun, emrindeki personeli bir araştırmaya dahil etmesi), hem tıp etiğinin kurucu belgelerinden biri olarak kutlanan hem de en ağır ihlallerin kaynağı olarak anılan iki farklı tarihsel örneğe ev sahipliği yapmıştır. Belirleyici olan, askerlik ilişkisinin kendisi değil; onam sürecinin gerçekten baskısız olup olmadığıdır.
Modern araştırma etiğinin başlangıç noktası, 1947 tarihli Nuremberg Kodu'dur. Nazi hekimlerinin yargılandığı davadan doğan bu kod, insan denekli araştırmanın ilk ve vazgeçilmez şartı olarak "gönüllü, ehliyetli ve bilgilendirilmiş onam"ı tanımlamıştır. Kod, denek üzerinde hiçbir zorlama, aldatma ya da baskı unsuru bulunmamasını; kişinin araştırmanın niteliğini, süresini ve olası risklerini anlayacak konumda olmasını şart koşar.
Dünya Tabipler Birliği'nin (WMA) 1964'te kabul ettiği ve o tarihten bu yana defalarca güncellenen Helsinki Deklarasyonu, bu ilkeyi klinik araştırma pratiğine dönüştürmüştür. Deklarasyonun güncel metninde konuyla doğrudan ilgili maddeler şöyle özetlenebilir:
Madde 9, bazı araştırma popülasyonlarının "özellikle kırılgan" olduğunu ve "onam veremeyecek ya da onam vermeyi reddedemeyecek durumda olanlar ile zorlamaya veya haksız etkiye açık olanlar"ın özel korumaya ihtiyaç duyduğunu belirtir. Madde 19 ve 20 ise, kırılgan bir grupla yürütülen araştırmanın ancak o grubun sağlık ihtiyaçlarına yanıt veriyorsa ve araştırma kırılgan olmayan bir grupla yürütülemiyorsa meşru olduğunu; ayrıca bu grubun, araştırmadan doğacak bilgi ve uygulamalardan fiilen yararlanabilecek konumda olması gerektiğini şart koşar. Madde 26 ise onam sürecinin, kişiye araştırmanın amacı, yöntemi, öngörülen yarar ve riskleri, finansman kaynağı ve olası çıkar çatışmaları hakkında sade bir dille bilgi verilmesini; kişinin istediği an, hiçbir yaptırıma maruz kalmadan araştırmadan çekilebileceğinin açıkça belirtilmesini öngörür.
Deklarasyon, askerleri isim vererek "kırılgan grup" listesine almaz; ancak akademik literatür, bu boşluğu uzun süredir tartışmaktadır. Askeri araştırma etiği üzerine yayımlanmış incelemeler, ordunun hiyerarşik yapısının, gücün ve itaat kültürünün, katılımın gerçekten "özgür" olup olmadığını sistematik biçimde belirsizleştirdiğini vurgular: bir asker, üstünün doğrudan ya da dolaylı olarak desteklediği bir araştırmaya katılmayı reddettiğinde kariyerine, terfisine ya da birlik içindeki konumuna zarar gelmeyeceğinden gerçekten emin olabilir mi? ABD Savunma Bakanlığı'nın kendi insan denekleri yönergeleri dahi, askeri personelin "zorlama veya haksız etkiye açık" olabileceğini kabul eder ve üst rütbeli subayların araştırmaya katılım kararlarına müdahale etmesini sınırlayan koruma tedbirleri öngörür; ne var ki bu tedbirler, bir üst subayın astının kararını fiilen geçersiz kılabileceği yapısal gerçeğini tümüyle ortadan kaldırmaz.
Bir hukuki hatırlatma: Amerikan bioetik literatüründe askeri personel, resmi olarak "kırılgan grup" statüsünde sayılmaz (federal düzenlemeler bu statüyü çocuklar, hamileler, tutuklular ve karar verme kapasitesi azalmış kişilerle sınırlı tutar). Bazı bioetikçiler, bu dışlamanın bizzat kendisinin bir boşluk olduğunu ve askerlerin de resmi olarak kırılgan grup sayılması gerektiğini savunmaktadır; bu konu, aşağıda ele alınan Whitecoat örneğinde somutlaşan asıl tartışmadır.
Bu çerçeveden bakıldığında, ilerleyen bölümlerde ele alınacak üç örnek, aynı sorunun farklı yanıtlarını temsil eder: II. Dünya Savaşı dönemi VD araştırmaları, savaş zamanı zorunluluklarının onam sürecini büyük ölçüde gölgede bıraktığı bir örnektir; Operation Whitecoat, yazılı onam, bekleme süreleri ve reddetme hakkı gibi güvenceleriyle Helsinki standartlarına yaklaşan, ama yine de "vicdani retçi bir asker için tek alternatif neydi" sorusunu barındıran bir ara örnektir; Vietnam/Tayland örneği ise doğrudan bir deneysel müdahaleden çok, savaşın kendiliğinden yarattığı bir "doğal deney" ortamının klinik olarak izlenmesidir.
1. İkinci Dünya Savaşı: Penisilin Çağının Askeri Laboratuvarı
Penisilinin gonore tedavisindeki etkinliğine dair ilk bulgular 1943'te elde edilince, ABD Ordusu Sağlık Genel Müdürlüğü (Surgeon General's Office) doz-zaman ilişkisini belirlemek amacıyla on beş seçilmiş askeri hastanede eş zamanlı bir klinik çalışma başlattı. Sülfonamide dirençli 1.686 gonore hastası bu çalışmaya dahil edildi; hasta seçimi, tedavi protokolü ve iyileşme ölçütleri tüm hastanelerde standart tutuldu.
Penisilin henüz yeterince bulunamadığı dönemde ise araştırmalar profilaksiye (koruyucu tedaviye) yönelmişti. 1943'te CPT James Loveless ve COL William Denton, cinsel temas sonrası sülfatiazol uygulamasının koruyucu etkisini test eden bir çalışma yayımladılar; tedavi almayan birliklerde atak hızının 1000 kişi-yılda 325 vakaya kadar çıktığını gösterdiler. Kore Savaşı sırasında ise yayımlanmamış bir denemede, askerlere izne çıkmadan önce profilaktik penisilin verildiği bildirilmiştir.
2. Operation Whitecoat (1954-1973): Farklı Bir Onam Modeli
Bundan tamamen farklı bir kategori, ABD Ordusu'nun Fort Detrick, Maryland'de 1954-1973 yılları arasında yürüttüğü Operation Whitecoat programıdır. 1950'lerin başında biyolojik silahlara karşı savunma geliştirmek isteyen Ordu, hayvan verilerinin insana ne ölçüde uyarlanabileceğine dair temel bir bilgi eksikliğiyle karşı karşıyaydı. Bu ihtiyaç doğrultusunda önce Project CD-22 (Q humması üzerine hayvan ve insan çalışmaları) başlatıldı; Whitecoat, bu ilk projenin devamı olarak ortaya çıktı.
Programın gönüllü havuzu tesadüfi değildi. Ekim 1954'te Fort Detrick'ten Albay W. D. Tigert, Yedinci Gün Adventist Kilisesi'ne resmi bir yazı göndererek, araştırmaya katılacak sağlıklı askerlerin temin edilmesini talep etti. Adventistler, dinî inançları gereği silah taşımayı reddeden, ancak askerlik hizmetinden de muaf tutulmayan bir vicdani retçi grubuydu; alternatif hizmet biçimi olarak sıklıkla sağlık hizmetlerinde görevlendiriliyorlardı. On dokuz yıllık program boyunca yaklaşık 2.300 kişi katıldı; kendilerine yaklaşılan askerlerin yüzde 20'si katılımı reddetti.
Az bilinen bir ayrıntı: Programın ilk deneklik havuzu gönüllü kayıtlı erlerden oluşuyordu. Ancak bu erler, deneylerin taşıdığı riskler hakkında daha fazla bilgi talep ederek bir oturma eylemi (sitdown strike) düzenleyince, Ordu deneklik havuzunu vicdani retçi Adventistlere kaydırdı. Bu ayrıntı, programın "gönüllülük" temelinin kurumsal tarihinin kendisinin de sorgulu bir geçmişe sahip olduğunu göstermesi bakımından not edilmeye değer.
Detrick'te 1954-1955 yıllarında deneysel tıp direktörlüğü yapan Dr. Abram S. Beneson, ekibin 1947 tarihli Nuremberg Kodu'na "çok bilinçli" biçimde bağlı kaldığını; onam formlarına, düşük ihtimal de olsa ölüm riskini açıkça belirten bir madde eklediklerini; bunun hukuki olarak gereksiz olduğu yönünde ordu avukatlarından uyarı almalarına rağmen bu maddeyi korumaya devam ettiklerini aktarmıştır. Kurumsal süreç şöyleydi: onaylanan bir protokol için gönüllü adaylarına çalışma anlatılıyor, bir proje görüşmesi yapılıyor ve onam belgeleri, çalışmanın öngörülen riskine göre en az 24 saat ile 4 hafta arasında değişen bir bekleme süresinin ardından imzalanıyordu. Gönüllüler, karar vermeden önce aile üyeleri ve din adamlarıyla görüşme hakkına sahipti; çalışma sırasında istedikleri an geri çekilebiliyorlardı.
Programın en simgesel yapısı, "Eight Ball" (Sekiz Top) adı verilen, bir milyon litre hacimli, o güne dek inşa edilmiş en büyük aerobiyoloji test odasıydı. İlk gönüllüler, 25 Ocak 1955'te bu küresel odada teste alındı. Denekler, odanın dışına yerleşmiş telefon kulübesi benzeri bölmelerde, yüz maskesine bağlı lastik hortumlar aracılığıyla odanın içindeki havayı soluyordu; bu hava bazen zararsızdı, bazen ise tularemi ya da Q humması etkeninin aerosol haline getirilmiş hâliydi. Maruziyetin ardından gönüllüler karantinaya alınıyor, klinik seyir yakından izleniyor ve gerektiğinde geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi ediliyordu.
Program boyunca yaklaşık 150 (bazı kaynaklara göre 157) ayrı çalışma yürütüldü. Denekler; Q humması, tularemi, sarı humma, Rift Vadisi humması, hepatit A, veba, Venezuela/Doğu/Batı at ensefaliti, çikungunya ve pappatasi humması gibi etkenlere maruz bırakıldı ya da bu etkenlere karşı geliştirilen deneysel aşıların güvenlik çalışmalarına dahil edildi. Tularemi üzerine 1958-1968 arasında tek başına 40 ayrı klinik çalışma yürütülmüştür. Ordu ve USAMRIID'in resmi kayıtlarına göre, Whitecoat gönüllüleri arasında ölüm ya da kalıcı yaralanma bildirilmemiştir; programın FDA onaylı sarı humma ve hepatit aşılarının, ayrıca Q humması, Venezuela at ensefaliti, Rift Vadisi humması ve tulareminin deneysel tedavilerinin geliştirilmesine katkıda bulunduğu belirtilmektedir.
Program, 1973'te zorunlu askerlik hizmetinin kaldırılmasıyla sona erdi; çünkü gönüllü havuzunu büyük ölçüde vicdani retçi askerler oluşturuyordu ve zorunlu askerliğin kalkmasıyla bu havuz kurudu. Yirmi yıl sonra, 28 Eylül 1994'te ABD Sayıştayı (GAO), 1940-1974 arasında Savunma Bakanlığı'nın yürüttüğü insan denekli araştırmaları kapsayan geniş çaplı bir rapor yayımladı; bu rapor Whitecoat'ı, dönemin çok daha sorunlu askeri insan araştırmalarıyla (radyasyon deneyleri, kimyasal ajan denemeleri) birlikte, geriye dönük bir hesap verebilirlik çerçevesi içinde değerlendirmiştir.
Not: "Ölüm ya da kalıcı yaralanma bildirilmedi" ifadesi, programı yürüten kurumun kendi resmi tarihinden gelmektedir ve bazı eski gönüllüler tarafından tartışılmıştır; bağımsız, uzun dönemli bir epidemiyolojik izlem çalışmasına bu yazının hazırlığı sırasında ulaşılamamıştır. Whitecoat, yukarıdaki Helsinki çerçevesiyle karşılaştırıldığında, onam sürecinin resmi işleyişi bakımından döneminin oldukça ötesindedir; ancak vicdani retçi bir askerin "cepheye gitmemek için tek yasal yol" olarak sunulan bir programa katılmayı kabul etmesinin ne ölçüde baskısız bir seçim sayılabileceği, madde 9'da tarif edilen "haksız etki" tartışmasının tam da konusudur.
3. Vietnam ve Tayland: Bir Direnç Laboratuvarı
1963'te Vietnam'daki ABD birliklerinde 1000 kişi-yılda 300'den fazla gonore vakası görülürken, Tayland'daki birliklerde bu oran 500'ün üzerine çıkıyordu; aynı dönemde ABD'deki birliklerde oran yalnızca 26 idi. 1963-1972 arasında Güneydoğu Asya'ya konuşlanan ABD askeri personelinde cinsel yolla bulaşan hastalık prevalansı 1000 kişi-yılda 260 vaka olarak tahmin edilmiş, bunların yüzde 90'ını gonore oluşturmuştur.
Bu yüksek insidansın arkasındaki koşullar bilinen bir örüntüyü izliyordu: ilk kez evinden uzakta bulunan genç askerler, cephe stresinin ardından izin günlerinde riskli davranışlara yöneliyor; komutanlar bu durumu ciddiye almıyordu çünkü gonore savaşma yeteneğini doğrudan engellemiyordu. Birçok asker iznini, direnç sorunu hızla büyüyen ve antibiyotiklerin serbestçe satıldığı Bangkok'ta geçiriyordu.
4. Askerler Üzerinde Doğrudan Antibiyotik Araştırması: Da Nang / Subic Bay, 1968
Bu ortamda, askeri sağlık personeli doğrudan klinik araştırmaya yöneldi. Da Nang'daki (Vietnam) ABD Deniz Kuvvetleri Koruyucu Hekimlik Birimi ile Subic Bay'deki (Filipinler) Deniz Üssü'nden araştırmacılar, penisiline dirençli gonore vakalarının tedavisinde tetrasiklin ile penisilin-probenesid kombinasyonunu karşılaştıran ortak bir çalışma yürüttüler. Çalışmaya 1.263 asker dahil edildi; bu, dönemin en geniş kapsamlı askeri antibiyotik tedavi araştırmalarından biridir.
Aynı araştırmacı (King K. Holmes), Uzak Doğu Komutanlığı bölgesindeki üretritli askerler üzerinde başka çalışmalar da yürüttü; bu çalışmalar penisilin direncinin ortaya çıkışını belgeledi ve alternatif tedavi rejimleri önerdi.
5. Penisilinaz Üreten Gonore (PPNG): Direncin ABD'ye Taşınması
1976 yılı, gonore tedavisinde bir dönüm noktası oldu. ABD Hastalık Kontrol Merkezi (CDC), Eylül 1976'da penisilinaz üreten Neisseria gonorrhoeae (PPNG) suşları için ulusal sürveyansı başlattı. Takip eden raporlar, tespit edilen vakaların neredeyse tamamının Uzak Doğu kökenli olduğunu gösterdi.
CDC'nin Mart 1979 tarihli sürveyans özetine göre, Mart 1976-Aralık 1978 arasında bildirilen 508 PPNG vakasının yaklaşık üçte ikisi askeri personel veya onların bakmakla yükümlü oldukları kişilerden kaynaklanıyordu; ithal olduğu belirlenen tek bir vaka (Gana kökenli) dışında tüm indeks hastalar enfeksiyonu Güneydoğu Asya'da almıştı.
Dönemin başlıca epidemiyolojik derlemesi olan Jaffe ve arkadaşlarının 1981 tarihli çalışması, 1976-1980 arasında ABD'deki PPNG vakalarının seyrini ayrıntılı biçimde belgelemiştir. Konunun somut bir örneği olarak, 1981'de Filipinler'deki Clark Hava Üssü'nde görev yapan 20 yaşındaki bir ABD Hava Kuvvetleri askeri, üs kliniğinde üç kez yüksek doz spektinomisin tedavisi almasına rağmen iyileşmedi; bu vaka, spektinomisine dirençli ilk PPNG olgusu olarak kayda geçti.
Sonuç
Askeri nüfus üzerinde yürütülen tıbbi araştırmaların tarihi, tek bir çizgide özetlenemeyecek kadar katmanlıdır. Bir uçta, Helsinki Deklarasyonu'nun güncel standartlarına şaşırtıcı ölçüde yaklaşan, imzalı onam ve reddetme hakkıyla belgelenmiş Operation Whitecoat; diğer uçta, savaş zamanı zorunluluklarının gölgesinde yürütülen ve deneklerin gerçek anlamda "seçim özgürlüğüne" sahip olup olmadığı tartışmalı VD tedavi araştırmaları yer alır. Vietnam ve Tayland örneği ise üçüncü bir kategoriyi gösterir: burada asıl mesele deneysel müdahale değil, savaşın yarattığı koşulların kendiliğinden bir "doğal deney" ortamı yaratması ve bunun bilim insanları tarafından titizlikle izlenip belgelenmesidir. Her üç örnek de, askeri tıp tarihinin ilaç direnci ve araştırma etiği alanındaki mirasını anlamak için birbirini tamamlayan parçalardır; ve hepsi, aynı temel soruyu farklı biçimlerde sorar: bir askerin üniforması üzerindeyken verdiği onam, gerçekten özgür müdür?
Kaynakça
1. Nuremberg Code, 1947.
2. World Medical Association. Declaration of Helsinki (güncel metin), Madde 9, 19, 20, 26.
3. Wolfendale J. ve ark. "Ethical issues when conducting health research with military personnel: a scoping review protocol." JBI Evidence Synthesis.
4. Parasidis E. "Classifying Military Personnel as a Vulnerable Population."
5. "Military personnel perspectives on participating in health research: A scoping review." PLOS ONE, 2025.
6. Rasnake MS, Conger NG, McAllister CK, Holmes KK, Tramont EC. History of U.S. Military Contributions to the Study of Sexually Transmitted Diseases. Military Medicine. 2005;170(suppl_4):61-65.
7. U.S. Department of Defense, Health.mil. Human Subject Research at Fort Detrick: 1943-1973 Background. 2015.
8. Military-review.com. Operation White Coat: Seventh-day Adventists as Test Subjects.
9. Baltimore Sun. Project Whitecoat: Human Testing Done with Care. 3 Nisan 1994.
10. PBS American Experience. The Eight Ball.
11. Rossi CA ve ark. Retrospective Analysis of Pneumonic Tularemia in Operation Whitecoat Human Subjects. PMC6818494.
12. U.S. Government Accountability Office. Rapor, 28 Eylül 1994.
13. Holmes KK, Johnson DW, Stewart S, Kvale PA. Treatment of "Penicillin-Resistant" Gonorrhea in Military Personnel in S.E. Asia. Military Medicine. 1968;133(8):642-646.
14. Centers for Disease Control. Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae. MMWR. 1976;25(33):261.
15. Centers for Disease Control. Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae — United States, Worldwide. MMWR. 1979;28(8):85.
16. Jaffe HW, Biddle JW, Johnson SR, Wiesner PJ. Infections due to penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae in the United States: 1976-1980. Journal of Infectious Diseases. 1981;144(2):191-197.
17. Centers for Disease Control. Spectinomycin-Resistant Penicillinase-Producing Neisseria gonorrhoeae. MMWR. 1981;30(19).
18. KALW (San Francisco). From Summer of Love to 'superbug,' gonorrhea rises again in San Francisco. 2017.
Not: Bu yazıda AI desteği alınmıştır.