REMDESEVİR GERÇEKTE KAÇ DOLAR?
Remdeseviri’n COVID-19 da etkisi kesin belli olmadan fiyatı tartışılmaya başlandı. Özellikle son yapılan klinik araştırmalarda hidroksiklorokin, lopinavir ve ritanavirin etkisiz olduğunun gösterilmesi (klinikfarmakoloji.com) gözleri remdesevir’e çevirdi. Her ne kadar FDA remdesevir’in COVİD-19 acil tedavisi için kullanımına onay verdiyse de bu ilacın etkili olduğunun bir göstergesi değildir. Bütün dünya şu anda denize düşen yılana sarılır misali akla gelebilecek her ilaç veya maddeyi tedavi amaçlı denerken ilaç firmaları da her zaman olduğu gibi kar peşinde koşmaktan çekinmemekte ve fırsattan yararlanmak istemektedirler. Firma acil kullanım ruhsatı almak uğruna ABD hükümetine 1.5 milyon dozu ücretsiz vereceğini bildirmiş ve başkan Trump’ı sevindirerek (!) acil kullanım onayını çok kısa sürede almıştır. İlacın etkili olup olmadığı halen bilinmemektedir. Çinde yapılan iki büyük çalışmada ilaç etkisiz bulunurken, NEJM de yayınlanan 53 kişilik çalışmada kısmen etkili bulunmuştur. Bu çalışmaya göre ölüm oranında %3, hastanede yatma süresinde 4 günlük bir azalma tespit edilmiştir. DSÖ tarafından mart ayında başlatılan büyük çalışma sonuçları hazirandan sonra ortaya çıkabilecek, NIAIDA tarafından yürütülen ABD çalışması da Mayıs sonunda ilk sonuçlarını verecektir. Ancak bu ve benzeri çalışmaların sonuçları belli olunca ilaç hakkında karar verilebilecektir.
En çok tartışılan konulardan birisi etkili bulunması halinde remdesevirin fiyatının ne olacağıdır. ICER (Institute for Clinical and Economic Review) kurumu yeni yayınladığı raporda iki fiyatlandırma modeli yayınladı (rapor ektedir). ICER ‘’Cost
Effectiveness’’ (maliyet etkinlik) analizi modeli ile 4500 dolar fiyat çıkarken, ‘’cost recovery’’ (maliyet geri kazanım) modeline göre ise fiyat günlük bir dolar bulunmuştur.
Liverpool Üniversitesi araştırmacıları makul bir kar haddi dahil, remdesevir’in imalat maliyetini 0.93 cent/doz bulmuşlardır (http://viruseradication.com/journal-details/Minimum_costs_to_manufacture_new_treatments_for_COVID-19/))
Konunun anlaşılabilmesi için önce tartışılan iki kavramı kısaca açıklayalım. ‘’Cost Effectiveness’’ analizi, bir veya daha fazla müdahalenin hem maliyetlerini hem de sonuçlarını incelemenin bir yoludur. Genellikle yeni bir müdahalenin (tedavinin) bilinen müdahale ile karşılaştırılması sonucu yeni müdahalenin sağlık çıktısında ne kadar kazanç elde edildiğini (QALY: Quality adjusted life year, kaliteye göre ayarlanmış yaşam yıllar veya önlenen ölüm oranı gibi) gösterir. CEA karşılaştırmalı bir yöntem olduğu için ancak bir şeyin (tedavinin) başka bir şeyle (tedavi ile) karşılaştırıldığında maliyet etkin (cost effective) olduğunu gösterir. Bu güne kadar remdeseviri’n kesin etkilerini gösteren çalışmalar yapılmamıştır, bir çok çalışma halen yürütülmektedir. Bu sebeple etkisi tam olarak bilinmeyen bir ilacın cost effectiveness analizi sağlıklı bir şekilde yapılamaz. Yapılan analiz yalnız ilaca yüksek fiyat vermeye yarar.
CEA modelleri, mevcut en iyi kanıtlara dayalı bir müdahalenin maliyetini ve etkinliğini tahmin etmek için bir araçtır. Bir müdahaleyle ilişkili maliyetin ödemeye değer olup olmadığını değerlendirmek için politika yapıcılar ve düzenleyiciler için sağlam bir analitik yaklaşım sağlarlar. Analizlerde genellikle yeni bir tedavi, girişim veya ilaç halihazırda kullanılan standart yöntemlerle karşılaştırılır, elde edilen faydalar ve maruz kalınan maliyetler hesaplanır. Çıktı genellikle ‘’ Incremental Cost-Effectiveness Ratio:Artımlı Maliyet Etkinlik Oranı (ICER)'' olarak ifade edilir.
COST RECOVERY (MALİYET GERİ KAZANIM) MODELİ: Basitçe bir masrafın (harcamanın) değerini geri kazanımı olarak açıklanabilir. İlaç için, ilacın geliştirilmesi için yapılan AR-GE masrafları, societal AR-GE maliyeti (topluma bedeli) ve marjinal maliyet dışındaki ilave kar bedellerinin toplamı geri kazanım bedelini verir.
Remdesevir başlangıçta hepatit C tedavisi için piyasaya verilmiş, Covid için Gilead tarafından herhangi bir AR-GE harcaması yapılmamıştır. Buna mukabil kamu tarafından remdesevir’in geliştirilmesi ve klinik araştırmaları için 60 milyon dolardan fazla harcama yapılmış ve yapılmakta. Bu sebeple ilacın fiyatı kar marjı dahil 1 dolardan fazla olmamalıdır. Bu modele göre remdesevirin imalat masrafından başka bir girdisi yoktur.
Gilead şu ana kadar devlete 1.5 milyon doz (maliyeti 1.3 milyon dolar) ilaç bağışında bulunacağından başka ilacın fiyatı ile ilgili herhangi bir açıklama yapmamasına rağmen Wall Street analistleri ICER tarafından hesaplanan hasta başına 4.500 doların makul olduğunu, firma ilacı 1.000 dolar/doz olarak satarsa 2020 yılında 1 milyar dolar kazanç elde edebileceğini öngörmekte.
Başta da söylediğimiz gibi, ilacın etkisinin kesin belli olmamasına rağmen özellikle ABD çevrelerinde ilaç pompalanmakta ve klinik çalışma bitmedenilacın etkili olduğuna dair ara sonuçlar açıklanmaktadır. Geçen hafta NIAID başkanı ve Trump’ın danışmanı Anthony Fauci ilacın plaseboya (yalancı ilaç) göre hastaların iyileşme sürelerinin kısaldığını açıkladı ama remdesevirin diğer ilaç veya tedavilerden üstün olup olmadığını daha önemlisi ölümleri önleyip önlemediğini belirtmedi. Şu an bir çok ülkede 50 den fazla ilaç COVID için denenmektedir. Bunların sonuçları alınmadan bir ilacı zorlayarak pazara vermek ne kadar doğrudur.
NOT: YAZIDA BAHSİ GEÇEN ÇALIŞMALARIN TAM METİNLERİ
1, COVID-19 DA KLİNİK ÇALIŞMASI YAPILAN İLAÇLAR: https://www.ashp.org/-/media/assets/pharmacy-practice/resource-centers/Coronavirus/docs/ASHP-COVID-19-Evidence-Table.ashx
2. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised,double-blind, placebo-controlled, multicentre trial
3. ICER: Alternative Pricing Models for Remdesivir and Other Potential Treatments for COVID-19
4: COST RECOVERY: SOPP 8203: Evaluation of Cost Recovery Requests for Investigational New Drugs and Investigational Device Exemptions
5. Minimum costs to manufacture new treatments for COVID-19
6. WHO: WHO GUIDE TO COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS
7. WHO: Cost–effectiveness thresholds: pros and cons
8. Remdesevir ciddi hastalarda etkili değil: LANCET, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31022-9/fulltext
9. Remdesevir kısmen etkili: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007016
10. www.klinikfarmakoloji com