Hastalar ilaçlarını neden kullanmıyor: tedaviye uyumun klinik, ekonomik ve etik boyutları
Eski bir hekimlik sözü vardır: "İlaçlar, onları almayan hastalarda etki göstermez." ABD'nin eski Genel Cerrahı C. Everett Koop'a atfedilen bu cümle, klinik farmakolojinin en çok unutulan gerçeğini özetler. Bir ilacın etkililiği randomize kontrollü araştırmalarda kanıtlanabilir; ancak o ilacın gerçek yaşamdaki yararı, hastanın ilaca ulaşmasına, onu doğru kullanmasına ve gerektiği sürece sürdürmesine bağlıdır. Reçete, tedavinin başlangıcı değil, yalnızca başlangıç için verilmiş bir izindir.
Bu yazıda, American Medical Association'ın (AMA) hastaların ilaçlarını neden kullanmadığına ilişkin sık paylaşılan yazısını hareket noktası alıyorum. Ancak amacım, "hasta ilacını içmiyor" yakınmasını bir kez daha tekrarlamak değildir. Tersine, tedaviye uyumsuzluğun sorumluluğunun hastayla birlikte reçeteyi yazan hekime, ilacı fiyatlandıran ve geri ödeyen kuruma, ilacı piyasada bulunduramayan tedarik zincirine ve bu tabloyu ölçmeyen sağlık sistemine de ait olduğunu göstermek istiyorum. Türkiye verilerini de bu çerçevede değerlendireceğim.
AMA'nın sekiz nedeni ve gözden kaçan ayrıntı
AMA'nın 22 Şubat 2023 tarihli yazısı, ilaç kullanmamanın sekiz yaygın nedenini sıralar: yan etki korkusu, maliyet, yanlış anlama, çok sayıda ilaç kullanımı, belirti bulunmaması, güvensizlik, bağımlılık endişesi ve depresyon.[1] Yazının dikkat çeken ve çoğu zaman atlanan cümlesi şudur: uyumsuzluğun büyük bölümü bilinçli bir karardır; hasta kendi bilgisi, deneyimi ve inançları doğrultusunda "akılcı" bir karar vererek ilacı kullanmamayı seçer. Yazı ayrıca hastanın gerçekte ilacı nasıl kullandığı bilinmeden tedavinin artırılmasının gereksiz maliyete ve zarara yol açabileceğini vurgular.
Bu tespit önemlidir; çünkü hasta tarafından verilen bir karar, onun ardındaki gerekçeyi anlamadan değiştirilemez. Bununla birlikte AMA listesi, hastanın karar sürecine odaklanır. Hasta ilacı kullanmak istediği hâlde eczanede bulamıyorsa, ilacın fiyatını karşılayamıyorsa ya da ilaç kutusunun görünümü her ay değiştiği için hangi tabletin hangisi olduğunu karıştırıyorsa, sorun hastanın "kararı" değil, sistemin ürettiği bir engeldir.
Tedaviye uyum nasıl tanımlanmalı?
"İlaçlarınızı kullanıyor musunuz?" sorusuna verilen evet ya da hayır yanıtı, tedaviye uyumu tanımlamaya yetmez. Avrupa'da geliştirilen ABC sınıflandırmasına göre ilaç kullanım süreci üç aşamadan oluşur: ilk dozun alınmasıyla başlayan tedaviye başlama (initiation), kullanımın reçete edilen doz ve zamanlamaya ne ölçüde uyduğunu gösteren uygulama (implementation) ve kullanımın sona erdiği bırakma (discontinuation). Başlama ile son doz arasındaki süre ise tedavi sürekliliği (persistence) olarak adlandırılır.[2]
Bu ayrım müdahale açısından belirleyicidir. Reçeteyi eczaneye hiç götürmeyen hasta ile ilacını alıp bazı dozları atlayan hasta aynı sorunu yaşamaz. Üç ay düzenli kullanıp tedaviyi bırakan kişinin gereksinimi, doz saatlerini karıştıran kişinin gereksiniminden farklıdır. Uyumsuzluk bilinçli ya da istem dışı olabilir ve ikisi aynı kişide bir arada bulunabilir. Birleşik Krallık'ta NICE'ın bu konudaki CG76 rehberi (2009), nedenlerin yargılamadan araştırılmasını ve çözümün hastayla birlikte belirlenmesini önerir; rehberin bazı önerileri 2015'te yayımlanan ilaç optimizasyonu rehberiyle (NG5) güncellenmiştir.[3]
Sorunun boyutu: tekrarlanan sayılara mesafeli bakmak
Dünya Sağlık Örgütü'nün 2003 raporu, gelişmiş ülkelerde kronik hastalıklarda uzun süreli tedaviye uyumun ortalama yüzde 50 dolayında olduğunu bildirmiştir.[4] Bu sayı sorunun büyüklüğünü gösterir; ancak bütün hastalıklar, ilaçlar ve ülkeler için geçerli tek bir oran değildir. "Hastaların yarısı hiçbir ilacını kullanmıyor" biçiminde yorumlanması da yanlıştır.
Uyumsuzluk literatüründe sıkça karşılaşılan bir başka sayı, ABD'de her yıl yaklaşık 125.000 ölümün ilaç uyumsuzluğuna bağlı olduğu iddiasıdır. Bu sayı AMA'nın eğitim materyallerinde, sağlık sigortası raporlarında ve çok sayıda makalede yer alır; Annals of Internal Medicine'de yayımlanan 2012 tarihli sistematik derleme de onu önceki kaynaklara dayanarak aktarır.[5] Ne var ki bu tahmin, kaynağı izlendiğinde 1990'lı yıllara ait, yöntemi açıkça tanımlanmamış hesaplamalara uzanmaktadır. Yazarların bir kısmı da sayının "ölçülmesi güç" olduğunu kabul ederek "literatürde yaygın biçimde kullanıldığını" belirtmekle yetinir. Değerlendirmek, doğrulamak değildir. Bir sayının çok tekrarlanması onu kanıta dönüştürmez; bu nedenle bu yazıda 125.000 sayısını bir bulgu olarak değil, sorunun ciddiyetine işaret eden kaba bir tahmin olarak anıyorum.
DSÖ yaklaşımının asıl değeri, uyumu beş boyutta ele almasıdır: sosyal ve ekonomik koşullar, sağlık ekibi ve sistem, tedavinin özellikleri, hastalığın özellikleri ve hastaya ilişkin etkenler.[4] Bu çerçevede sorumluluk yalnızca hastaya yüklenmez. Pahalı, karmaşık, anlaşılmamış ya da erişilemeyen bir tedavinin uygulanamaması, sağlık hizmetinin nasıl düzenlendiğiyle doğrudan ilgilidir.
Yan etki korkusu ve gerçek yan etkiler
İlacın kullanılmaması bazen gelecekte ortaya çıkabilecek bir zarar korkusuna, bazen de daha önce yaşanmış gerçek bir yan etkiye dayanır. AMA, hastaların bir yakınında ya da arkadaşında gördükleri yan etkiler nedeniyle de ilaçtan çekinebildiklerini belirtir.[1] Klinik değerlendirmede bu durumlar birbirinden ayrılmalıdır. Hastanın yakınması, tedavinin sürdürülmesine engel olan bir deneyim olarak ciddiye alınmalı; neden, zaman ilişkisi ve olası seçenekler araştırılmalıdır.
Olumsuz beklentilerin belirtileri artırabildiği nosebo etkisi de bu tablonun parçasıdır. Statinleri yan etki nedeniyle bırakmış hastalarda yapılan SAMSON araştırmasında hastalar bir yıl boyunca aylık olarak atorvastatin, plasebo ya da boş şişe kullanmıştır. Statin döneminde bildirilen ek belirti yükünün yaklaşık yüzde 90'ı plasebo döneminde de ortaya çıkmıştır.[6] Bu bulgu, statinlerin gerçek yan etkisi olmadığı ya da yakınmaların hayal ürünü olduğu anlamına gelmez. Belirtilerin önemli bir kısmının yalnızca farmakolojik etkiyle açıklanamayabileceğini gösterir; sonuç da seçilmiş bir hasta grubuna aittir ve bütün ilaçlara genellenemez.
Bu nedenle yan etki bilgilendirmesi uzun bir risk listesinin okunmasıyla sınırlı kalmamalıdır. Hasta, hangi yakınmada sağlık ekibine ulaşacağını ve sorunun nasıl değerlendirileceğini bilmelidir. Yan etkileri küçümsemek de bağlam vermeden sıralamak da güven ilişkisini zayıflatır. Kısa ürün bilgisi ve kullanma talimatındaki sıklık ifadelerinin ("yaygın", "seyrek") hastaya mutlak sayılarla açıklanması, yersiz korkuyu azaltmanın basit bir yoludur.
Maliyet: tedaviyi istemek ile karşılayabilmek arasındaki fark
Maliyet nedeniyle reçeteyi almamak ya da dozu azaltarak ilacı "idareli" kullanmak, hastanın tedaviyi reddettiği anlamına gelmez. AMA, hastaların ilacı daha uzun süre yetirebilmek için kendi kendilerine doz kısıtlamasına gittiğini belirtir.[1] Hasta tedavinin yararını kabul ettiği hâlde bütçesini ilaç, beslenme, barınma ve diğer gereksinimler arasında bölmek zorunda kalabilir.
Bu ilişkinin deneysel kanıtlarından biri MI FREEE araştırmasıdır. Miyokard enfarktüsü sonrasında kullanılan koruyucu ilaçlarda hasta katkı payının tamamen kaldırılması, uyumu ilaç sınıfına göre yaklaşık 4 ile 6 yüzde puan artırmıştır. Birincil birleşik sonlanımda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış; ancak bazı ikincil damar olaylarında azalma görülmüş ve hastaların cepten yaptığı harcamalar, toplam sağlık harcamasını artırmadan azalmıştır.[7] Araştırma iki şeyi birlikte gösterir: maliyet engelini kaldırmak yararlıdır, fakat tek başına bütün uyum sorunlarını çözmez.
Yanlış anlama ve sağlık okuryazarlığı
Hastanın ilacın adını bilmesi, kullanım amacını ve planını anladığını göstermez. Özellikle koruyucu tedavilerde yarar hemen hissedilmediğinden ilacın neden her gün alınacağı belirsiz kalabilir. Önerilen pratik yaklaşım, açıklamanın ardından hastadan kullanım planını kendi cümleleriyle anlatmasını istemektir: "Bu ilacı evde nasıl kullanacağınızı birlikte gözden geçirelim." Böyle bir soru hastayı sınamaz; hekimin anlatımının yeterli olup olmadığını sınar.
Bilgilendirmede ilacın amacı, kullanım biçimi, beklenen yararı, önemli riskleri ve izlem planı birlikte açıklanmalı; sözlü anlatım basit bir yazılı planla desteklenmelidir. Türkiye'de bu noktada ek bir sorun vardır: aynı etkin maddenin farklı ticari adlarla, farklı kutu ve tablet görünümüyle eczaneden verilmesi. Etkin madde adının (INN) reçetede ve hastaya yapılan açıklamada öne çıkarılmaması, özellikle yaşlı ve çok ilaç kullanan hastalarda aynı ilacın iki kez alınmasına ya da "yeni" sanılan ilacın bırakılmasına yol açabilir.
Çoklu ilaç kullanımı ve tedavi yükü
Tedavi yükü yalnızca tablet sayısından oluşmaz. Farklı saatler, uygulama yolları, aç ya da tok alınma koşulları, yenileme tarihleri ve rapor süreleri de günlük yaşamı etkiler. Bu nedenle tedavinin sadeleştirilmesi, klinik olarak uygun olduğunda önemli bir stratejidir.
SECURE araştırmasında miyokard enfarktüsü sonrasında aspirin, ramipril ve atorvastatini tek tablette birleştiren polipil stratejisi olağan tedaviyle karşılaştırılmıştır. Ortanca 36 aylık izlemde birincil birleşik kardiyovasküler sonlanım polipil grubunda yüzde 9,5, olağan tedavi grubunda yüzde 12,7 oranında gerçekleşmiş; tehlike oranı 0,76 bulunmuştur. Hastanın bildirdiği uyum da polipil grubunda daha yüksektir.[8] Bu sonuç, belirli bir hasta grubunda sadeleştirilmiş tedavinin klinik yarar sağlayabildiğini gösterir; ancak yararın tamamının uyumdaki artıştan kaynaklandığı kanıtlanmış değildir.
Sabit doz kombinasyonları konusunda bir uyarıyı da eklemem gerekir. Sadeleştirme amacıyla kullanılan her kombinasyon akılcı değildir. Bileşenlerin farmakokinetik uyumu, doz esnekliğinin kaybı ve kombinasyon ürünün biyoeşdeğerliğinin gerçekten gösterilip gösterilmediği ayrıca değerlendirilmelidir. Uyumu artırmak, kanıtı zayıf bir kombinasyonu meşrulaştırmanın gerekçesi olamaz.
Klinik farmakolog gözüyle: ilacın "affediciliği"
Bütün atlanmış dozlar aynı sonucu doğurmaz. Osterberg ve Blaschke'nin vurguladığı gibi, bir ilacın unutulan doza karşı ne kadar "affedici" olduğu, farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerine bağlıdır.[9] Yarılanma ömrü uzun olan bir ilaçta (örneğin amlodipin, yaklaşık 30-50 saat) tek bir dozun atlanması kan düzeyini sınırlı ölçüde etkilerken, kısa yarılanma ömürlü ve günde birden fazla kez alınan ilaçlarda aynı aksama etkinin hızla kaybolmasına, bazı ilaçlarda ise geri tepme (rebound) etkilerine yol açabilir.
Bu nedenle ilaç seçerken yalnızca klinik araştırmadaki etki büyüklüğüne değil, gerçek yaşamdaki kullanım koşullarına da bakılmalıdır. Uyumu düşük olması beklenen bir hastada, günde bir kez alınan ve doz atlamaya daha dayanıklı bir ilacın tercih edilmesi, akılcı ilaç kullanımının doğal bir parçasıdır.
Belirti yokluğu ve yararın görünmezliği
Koruyucu tedavinin en büyük güçlüğü, başarılı olduğunda hastanın çoğu zaman hiçbir değişiklik hissetmemesidir. Gelecekteki bir inmeyi ya da kalp krizini önlemeyi amaçlayan ilaç, ağrıyı gideren bir ilaç gibi doğrudan geri bildirim vermez. Görüşmenin odağı bu durumda tedavinin neden önerildiği ve hastanın beklenen yararı nasıl tarttığı olmalıdır. Yararın yalnızca göreli risk azalmasıyla ("riskiniz yüzde 30 azalır") değil, mümkün olduğunda mutlak risk ve zaman aralığıyla ("önümüzdeki 10 yılda 100 kişiden kaçında olay önlenir") anlatılması, hastanın tedavinin kendisi için anlamını daha sağlıklı değerlendirmesini sağlar.
Güvensizlik ve bağımlılık endişesi
AMA'nın değindiği güvensizlik, hastanın hekim ve ilaç endüstrisi hakkındaki değerlendirmelerini de kapsar.[1] Bu güvensizliği yalnızca "bilgi eksikliği" olarak görmek doğru olmaz. Kamuoyunun ilaç firmalarına verilen cezaları, hekimlere yapılan ödemeleri ve yayımlanmayan klinik araştırma sonuçlarını izlediği bir dönemde, hastanın şüphesi kısmen sistemin kendi sicilinden beslenir. Güven sorunu bulunan bir görüşmede daha fazla talimat vermek yetmez; ilacın neden seçildiği, seçenekler ve belirsizlikler açıkça anlatılmalıdır. Hekimin olası çıkar ilişkilerinin şeffaf olması da güvenin önkoşuludur.
Bağımlılık endişesinde ise hastanın kullandığı sözcüğün ne anlama geldiği anlaşılmalıdır. Hasta gerçek anlamda bağımlılıktan korkabileceği gibi, "bu ilacı ömür boyu kullanmak zorunda kalmaktan" da kaygılanabilir. Bu farklı endişeler ilaca özgü bilgiyle ele alınmalıdır; bütün ilaçlar için tek bir güvence vermek doğru değildir.
Depresyon ve tedaviyi sürdürebilme kapasitesi
Depresyon, tedaviyi düzenli uygulamak için gereken motivasyonu ve gündelik işlevselliği etkileyebilir. DiMatteo ve arkadaşlarının meta-analizinde depresyonu olan hastalarda tedaviye uyumsuzluk olasılığı, depresyonu olmayanlara göre yaklaşık üç kat (odds oranı 3,03) yüksek bulunmuştur.[10] Bu sonuç, her depresyon hastasının uyumsuz olduğu anlamına gelmez. Klinik çıkarım şudur: sürekli doz atlayan hastaya yalnızca hatırlatıcı önermek yetmez; ruhsal durum, günlük işlevsellik ve destek gereksinimi de değerlendirilmelidir.
Uyum nasıl ölçülür?
Uyumun değerlendirilmesinde hasta bildirimi, reçete yenileme kayıtları, tablet sayımı, elektronik izlem ve bazı durumlarda ilaç düzeyi ölçümleri kullanılabilir. Hiçbiri tek başına kusursuz değildir.[11] Reçetenin karşılanması ilacın yutulduğunu, kutunun açılması doğru dozun alındığını kanıtlamaz. İlaç düzeyleri de örnekleme zamanından ve bireyler arası farmakokinetik farklılıklardan etkilenir. Ölçeklere dayalı öz bildirim ise uyumu sistematik olarak olduğundan yüksek gösterme eğilimindedir.
Görüşmede "İlaçlarınızı düzenli kullanıyorsunuz, değil mi?" gibi beklenen yanıtı ima eden sorular yerine, yakın dönemdeki davranışın yargısız biçimde sorulması daha doğru bilgi verir: "Son bir haftada hangi dozları almak zor oldu?" AMA da hastanın utanmasını önlemek için birçok hastanın benzer güçlükler yaşadığının belirtilmesini önerir.[1]
Türkiye'de durum: elimizde ne var, ne yok?
Türkiye'de tedaviye uyuma ilişkin veriler büyük ölçüde tek merkezli, kesitsel ve öz bildirime dayalı araştırmalardan oluşur. Hipertansiyon bu konuda en çok incelenen alandır. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışmaları (PatenT ve PatenT2) 2003 ile 2012 arasında hastalık farkındalığının yüzde 40'tan yüzde 54,7'ye, ilaç tedavisi alanların oranının yüzde 31'den yüzde 47,4'e ve kan basıncı kontrol oranının yüzde 8'den yüzde 28,7'ye yükseldiğini göstermiştir. Tedavi alanlar arasında kontrol oranı ise yüzde 20'den yaklaşık yüzde 54'e çıkmıştır.[12] Başka bir deyişle, 2012 itibarıyla ilaç kullanan her iki hipertansiyon hastasından biri hâlâ kontrol altında değildir. Bunun nedenlerinden biri uyumsuzluk olabilir; ancak yetersiz doz, uygunsuz kombinasyon ve hekim ataleti (tedavinin gerektiğinde yoğunlaştırılmaması) da aynı tabloyu üretir.
Yerel araştırmalar arasındaki farklar ölçüm sorununu da açıkça gösterir. Denizli'de bir aile sağlığı merkezinde yapılan bir araştırmada hipertansiyon hastalarının yüzde 93,2'si ölçek puanına göre "uyumlu" bulunmuş; aynı makalede Türkiye'deki çalışmalarda bildirilen antihipertansif tedaviye uyum oranlarının yüzde 16,8 ile 86,8 arasında değiştiği belirtilmiştir.[13] Bu kadar geniş bir aralık, hastaların gerçekten bu kadar farklı davrandığından çok, kullanılan ölçeklerin, örneklemlerin ve tanımların birbirinden farklı olduğunu düşündürür. Ulusal düzeyde, reçete ve eczane verilerine dayalı, başlama, uygulama ve sürekliliği ayrı ayrı ölçen bir uyum göstergesi bildiğim kadarıyla bulunmamaktadır. Oysa Sosyal Güvenlik Kurumu, e-reçete ve MEDULA kayıtlarıyla bu analizi yapabilecek veriye sahiptir.
Katılım payı. Türkiye'de ayakta tedavide geri ödenen ilaçlar için emekliler ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden ilaç bedelinin yüzde 10'u, çalışanlardan yüzde 20'si katılım payı olarak alınır; buna ek olarak reçete başına 3 kutuya kadar 3,76 TL, her ek kutu için 1,25 TL ödenir. Sağlık raporuyla belgelenen ve SUT'un muafiyet listesinde (EK-4/D) yer alan durumlarda ilaç katılım payı alınmaz.[14] Bu düzenlemenin uyuma etkisini doğrudan ölçen, MI FREEE benzeri bir araştırmaya ulaşamadım. Muafiyetin rapor koşuluna bağlanması da başlı başına bir erişim adımıdır: raporun süresi dolan ya da yenilenemeyen hasta, ilacını bir süre cepten almak ya da ara vermek zorunda kalabilir.
İlaç yokluğu. Uyum literatürünün neredeyse hiç konuşmadığı, Türkiye'de ise gündelik bir gerçek olan bir engel daha vardır: ilacın piyasada bulunmaması. Tüm Eczacı İşverenler Sendikası (TEİS), 2025 yılındaki açıklamalarında bulunamayan ilaçlar arasında insülinlerin, ağızdan alınan diyabet ilaçlarının, antihipertansiflerin, ritim bozukluğu ve kalp yetmezliği ilaçlarının ve kemoterapi ilaçlarının yer aldığını, kronik hastaların tedavi sürekliliğini sağlayamadığını bildirmiştir.[15] Bu durumda tedaviye ara veren hasta, eczane kayıtlarına dayanan bir analizde "uyumsuz" görünür. Gerçekte ise uyumsuz olan hasta değil, sistemdir. Yokluk nedeniyle eşdeğer bir ürüne geçiş de, yukarıda değindiğim kutu ve tablet karışıklığını artırır.
İlaç israfı. Türkiye'de uyumsuzluk tartışması çoğu zaman "evlerde açılmamış ilaç kutuları" ile özdeşleştirilir. Ankara Ticaret Odası'nın 2000'lerin ortasında hazırladığı "İlaçta İsraf" raporuna dayanan "evlerdeki ilaçların yüzde 60'ının kutusu açılmadan miadı doluyor" ve "yılda 500 milyon dolarlık ilaç çöpe gidiyor" ifadeleri, aradan geçen yaklaşık yirmi yıla karşın akademik yazılarda bile kaynağı sorgulanmadan aktarılmaktadır.[16] Raporun yöntemine ilişkin ayrıntıya ulaşılamamaktadır. Evlerde biriken ilaç gerçek bir sorundur; ancak bu sorunun büyüklüğü, güncel ve yöntemi açık bir araştırmayla yeniden ölçülmeden politika gerekçesi olarak kullanılmamalıdır. Ayrıca evde biriken ilacın bir kısmı uyumsuzluktan değil, gereğinden fazla kutu yazılmasından, tedavi değişikliklerinden ve uygunsuz reçetelemeden kaynaklanır.
Kağıttan karekoda: e-KT uyumu değiştirir mi?
Türkiye Ocak 2027'de ilaç kutularındaki basılı kullanma talimatından elektronik kullanma talimatına (e-KT) geçiyor. Dayanak, TİTCK'in "Beşeri Tıbbi Ürünlerin Ambalaj Bilgileri ve Kullanma Talimatına İlişkin Kılavuz"una (İRD-KLVZ-07) 6 Aralık 2024 tarihli 14. revizyonla eklenen ve en son 18 Mart 2026 tarihli 17. revizyonla düzenlenen 2.11/A maddesidir. Kılavuza göre yalnızca sağlık mesleği mensuplarınca uygulanan ürünler (aşılar, radyofarmasötikler, hastane ürünleri), küçük ambalajlar ve dış ambalajı olmayan ürünler dışındaki bütün beşeri tıbbi ürünlerde e-KT bulundurulması zorunludur ve bu yükümlülük 1 Ocak 2027'de başlar. Kılavuzun ifadesiyle "e-KT zorunlu, basılı kullanım talimatı ise ihtiyaridir."[20]
Kılavuzun teknik koşulları şunlardır: e-KT'ye dış ambalajdaki bir karekodla, ek yazılım kurmadan, telefon kamerasıyla ulaşılabilmelidir; KVKK dışında ek izin istenmemelidir; metin PDF ya da HTML olabilir, ancak tek bir görüntü dosyası olamaz; onaylı kullanma talimatı güncellendiğinde e-KT 30 gün içinde güncellenmelidir; ruhsat sahibi, e-KT içeriğinin onaylı metinle aynı olduğunu taahhüt etmelidir. e-KT'nin yayımlanacağı web sitesinin ruhsat başvurusundan önce aktif olması istenmekte, ancak bu sitenin TİTCK'e ait merkezi bir sistem olması öngörülmemektedir.[20] Basında yer alan "basılı talimatı isteyen hastalara eczaneler aracılığıyla verilmeye devam edilecek" ifadesi ise kılavuz metninde yer almamaktadır. Kılavuzdaki "ihtiyari" hüküm hastaya değil, ruhsat sahibine tanınmış bir seçenektir: firma isterse kutuya basılı talimat koymaya devam edebilir. Hastanın basılı talimat talep etme hakkı, kimin karşılayacağı ve maliyeti tanımlanmamıştır.
Önce temel bir noktayı belirtmek gerekir: kağıt prospektüs de uyumu artıran bir araç değildi; etkisi iki yönlüydü. Suudi Arabistan'da 1.138 kişiyle yapılan bir araştırmada katılımcıların yüzde 91,1'i prospektüsü okuduğunu, yüzde 64,9'u bunun uyumunu olumlu etkilediğini bildirmiştir. Buna karşılık yüzde 8,8'i okuduktan sonra ilacı kullanmaktan çekindiğini belirtmiş; bunların yaklaşık dörtte üçünün gerekçesi yan etkilerle ilgili kaygıdır.[21] Bu bulgular öz bildirime dayanır; yine de prospektüsün bilgi verdiğini, ancak bağlamsız bir yan etki listesinin nosebo etkisi ve tedaviyi bırakma için de bir kapı olduğunu düşündürür. e-KT bu içeriği değiştirmez, yalnızca taşıyıcısını değiştirir. Dolayısıyla uyuma etkisi esas olarak erişim üzerinden ortaya çıkacaktır.
Olası kazançlar gerçektir. Kutu raftayken kullanma talimatı güncellenirse hasta en son metne ulaşır; bu, güvenlik uyarıları açısından önemli bir ilerlemedir. İlacı haftalık ilaç kutusuna aktaran hasta talimatı kaybetmez. Talimat HTML biçiminde sunulursa yazı büyütülebilir ve sesli okutulabilir; görme güçlüğü olan yaşlı hastalar için bu, küçük puntolu kağıttan daha iyi olabilir. Kılavuz talimatın tek bir görüntü olarak sunulmasını yasaklamakla birlikte PDF biçimine izin vermekte; yazı büyüklüğü, ekran okuyucu uyumu ya da sesli okuma gibi erişilebilirlik koşulları getirmemektedir. Oysa aynı kılavuz, basılı talimat için kısmi görebilenlere 16-20 punto ve Braille seçeneklerini tanımlamaktadır. Erişilebilirlik koşulu getirilmezse, dijital biçimin en önemli avantajı firmaların tercihine bırakılmış olur.
Olası kayıplar ise uyum sorununun en büyük olduğu grupta yoğunlaşır. TÜİK'in 2026 verilerine göre 16-74 yaş grubunda internet kullanımı yüzde 92,3'e ulaşmıştır; ancak 65-74 yaş grubunda e-Devlet kullanımı yalnızca yüzde 31,3'tür ve 75 yaş üstü araştırmanın kapsamında bile değildir.[22] Kronik hastalığı olan, çok ilaç kullanan ve uyumsuzluk riski en yüksek hastalar, karekodu okutma olasılığı en düşük hastalardır. Bu hastalar için kılavuzda tanımlanmış bir güvence yoktur. Basılı talimatı kutuya koyup koymamak firmanın tercihidir; firma koymazsa, akıllı telefonu olmayan hasta talimata ulaşmak için uygulamada büyük olasılıkla eczacıya başvuracaktır. Bu durumda düzenleme, tanımlanmamış ve karşılığı ödenmeyen bir yükü sessizce eczacıya kaydırmaktadır. Ayrıca e-KT'nin firmaların kendi web sitelerinde yayımlanması, bir firmanın siteyi kapatması, adresini değiştirmesi ya da ruhsatın devredilmesi durumunda karekodun boşa çıkması riskini taşır.
Uygulamanın kaçırdığı bir fırsat da vardır. Yukarıda değindiğim ticari ad ve kutu karmaşası, karekodla çözülebilecek bir sorundur. Karekod okutulduğunda "Bu ilacın etkin maddesi şudur; aynı etkin maddeyi içeren başka bir ilaç kullanıyorsanız ikisini birlikte almayın" uyarısı verilebilseydi, çok ilaç kullanan hastalarda yinelenen dozların önüne geçilebilirdi. Mevcut tasarım ise kağıdı dijital ortama taşımakla sınırlı görünmektedir.
En önemli eksik ölçümdür. Karekod sistemi, hiçbir kişisel veri toplamadan bile hangi ilacın talimatının kaç kez açıldığını sayabilir. Bu veriler SGK'nın reçete ve eczane kayıtlarıyla birlikte, uygulama öncesi ve sonrası karşılaştırılarak analiz edilirse, e-KT'nin uyuma etkisi gerçekten ölçülebilir. Böyle bir değerlendirmenin planlandığına dair bir bilgiye ulaşamadım. Ölçülmediği sürece "e-KT uyumu artırdı" ya da "azalttı" iddialarının her ikisi de kanıtsız kalacaktır.
Hukuki sorumluluk kimde?
e-KT tartışması genellikle teknik bir modernizasyon olarak sunulmaktadır. Oysa basılı talimatın zorunlu olmaktan çıkarılması, ilaç bilgisine erişimin hukuki yükünü yeniden dağıtan bir karardır. Kılavuz, basılı talimatı ruhsat sahibinin tercihine bırakmaktadır. Basım ve ambalaj maliyetini düşürmek isteyen firmaların önemli bir bölümünün bu seçeneği kullanmayacağını öngörmek için kehanete gerek yoktur. Bu durumda şu soru kaçınılmazdır: karekodu okutamayan ya da okutsa da metni anlayamayan hasta ilacı yanlış kullanır ve zarar görürse, sorumluluk kime aittir? Aşağıdaki değerlendirme bir klinik farmakoloğun mevzuat okumasıdır; kesin hukuki sonuçlar için sağlık hukuku uzmanlarının görüşü alınmalıdır.
Normlar hiyerarşisi sorunu. Sorunun ilk katmanı düzenlemenin kendisidir. 25 Nisan 2017 tarihli Beşeri Tıbbi Ürünlerin Ambalaj Bilgileri, Kullanma Talimatı ve Takibi Yönetmeliği'nin 13. maddesinin birinci fıkrası açıktır: "Beşeri tıbbi ürün kullanma talimatı ile birlikte sunulur. Kullanma talimatı, beşeri tıbbi ürünün dış ambalajının içerisinde veya iç ambalajda veya dış ambalajda bulunur."[23] Mevzuat Bilgi Sistemi'ndeki güncel metne göre bu hüküm değiştirilmemiştir ve yönetmelikte elektronik kullanma talimatından hiç söz edilmemektedir. Basılı talimatı isteğe bağlı hâle getiren düzenleme ise yönetmeliğin 20. maddesine dayanılarak çıkarılan ve hiyerarşide yönetmeliğin altında yer alan bir kılavuzda yapılmıştır.[20] İdare, dış ambalajdaki karekodun talimatın "dış ambalajda bulunması" anlamına geldiğini savunabilir. Ancak bir internet adresine yönlendiren kodu talimatın kendisi saymak, yönetmelik metninin sınırlarını zorlayan bir yorumdur. Bir kılavuzla yönetmelik hükmünün fiilen değiştirilmesi, düzenlemeyi idari yargı denetimine açık hâle getirmektedir. Doğru yol, yönetmeliğin değiştirilmesi ve bu değişikliğin kamuoyu görüşüne açılmasıydı.
Ruhsat sahibinin sorumluluğu. Ruhsat sahibi, kullanma talimatının içeriğinden ve hastaya ulaşmasından sorumludur; e-KT bu sorumluluğu ortadan kaldırmaz. Kılavuz bu sorumluluğu, firmanın e-KT içeriğinin onaylı metinle aynı olduğunu taahhüt etmesi ve web sitesinin aktif tutulması koşullarıyla açıkça teyit etmektedir.[20] Ürün sorumluluğu hukukunda yetersiz ya da ulaşılamayan kullanım bilgisi, ürünün kendisindeki kusurdan ayrı bir kusur türü (talimat ya da uyarı kusuru) olarak kabul edilir. Talimata ulaşamadığı için ilacı yanlış kullanan ve zarar gören bir hastanın açacağı davada firmanın "TİTCK kılavuzuna uydum" savunması tek başına yeterli olmayabilir; mevzuata uygunluk özen yükümlülüğünün alt sınırıdır, üst sınırı değil. Kılavuzun kendisinin yönetmeliğe aykırılığı ileri sürülürse bu savunma daha da zayıflar. Bir başka risk e-KT'nin firma sitelerinde yayımlanmasıdır: site kapanır, adres değişir ya da ruhsat devredilirse karekod boş bir sayfaya açılır. Bu süre içinde kutudaki ilacın kullanma talimatı fiilen yoktur.
Eczacının sorumluluğu: tanımlanmamış ama kaçınılmaz. Uygulamada yükü üstlenecek olan eczacıdır. Kutuda basılı talimat yoksa ve hasta karekodu okutamıyorsa, ilacın nasıl kullanılacağına ilişkin tek kaynak eczacının sözlü açıklaması olacaktır. 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun ve meslek etiği kuralları eczacıya hastayı ilacın kullanımı konusunda bilgilendirme görevi verir; bu görev yeni değildir. Yeni olan, bu bilgilendirmenin artık yazılı bir belgeyle desteklenmemesi ve fiilen tek bilgi kanalı hâline gelmesidir. Kılavuz eczacıya ne bir görev tanımlamakta ne de bir karşılık öngörmektedir. Eczacı talimatı yazdırıp verecekse kâğıdın, toner ve zamanın maliyetini kim karşılayacaktır? Yazdırılan metnin güncel ve onaylı metin olduğunu kim güvence altına alacaktır? Bir uyuşmazlıkta "hastaya yeterli bilgi verilmedi" iddiasının ilk muhatabının eczacı olacağını öngörmek güç değildir. Böylece düzenleme, firmanın tasarrufunu eczacının hukuki riskine dönüştürmektedir.
Hekimin aydınlatma yükümlülüğü. Hekimin hastayı tedavinin yararları, riskleri ve seçenekleri konusunda aydınlatma yükümlülüğü değişmez. Ancak uygulamada hekimler, ayrıntılı kullanım bilgisi için hastayı çoğu zaman "prospektüse" yönlendirmektedir. Bu yönlendirmenin karşılığı olan belge ortadan kalktığında, aydınlatmanın kapsamı ve belgelenmesi konusunda hekim de daha savunmasız bir konuma düşer.
Hastanın bilgi hakkı ve eşitlik. Hasta hakları mevzuatı hastaya sağlık durumu ve tedavisi hakkında bilgi isteme hakkı tanır. Bilgi hakkının yalnızca akıllı telefonu, internet bağlantısı ve dijital becerisi olan hastalar için kolayca kullanılabilir olması, hastalar arasında yaş, gelir ve eğitime dayalı bir ayrım yaratır. TÜİK verileri bu ayrımın büyüklüğünü göstermektedir: 65-74 yaş grubunda e-Devlet kullanımı yüzde 31,3'tür ve 75 yaş üstü araştırmanın kapsamı dışındadır.[22] Hiçbir ülke bütün vatandaşlarının internete erişimi olduğunu ya da bir karekod okuyucuya sahip olduğunu iddia edemez. Bilgiye erişimi teknolojiye bağlayan bir düzenleme, bu teknolojiye sahip olmayanlar için bir alternatifi güvence altına almak zorundadır.
İdarenin sorumluluğu. Anayasa'nın 125. maddesi idareyi, kendi eylem ve işlemlerinden doğan zararı ödemekle yükümlü kılar. Öngörülebilir biçimde bir hasta grubunu ilaç bilgisinin dışında bırakan ve bunun için hiçbir güvence öngörmeyen bir düzenleme, zarar doğması hâlinde idarenin hizmet kusuru tartışmasını gündeme getirebilir. Düzenleyici işlemlere karşı dava açma süresi geçmiş olsa bile, idari yargı mevzuatı düzenleyici işlemin uygulanmasıyla birlikte dava edilmesine olanak tanımaktadır. Kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarının bu konudaki rolü özellikle önemlidir.
Avrupa ile karşılaştırma. Avrupa Birliği'nde yürürlükteki 2001/83/AT sayılı Direktif'in 58. maddesi, kullanma talimatının ambalaja konulmasını zorunlu tutmaktadır.[24] Avrupa Komisyonu'nun 2023'te sunduğu ilaç mevzuatı reformu önerisi üye ülkelere elektronik talimata geçme olanağı tanımakla birlikte, iki koşul öngörmektedir: dijital bilginin bütün hastalar için kolayca erişilebilir olması ve talimat yalnızca elektronik sunuluyorsa hastanın talep ettiğinde ücretsiz basılı kopya alma hakkının güvence altına alınması.[25] Basım sektörünü temsil eden Intergraf, bu öneriye yönelik eleştirisinde Avrupalıların yüzde 34'ünün düşük düzeyde dijital beceriye sahip olduğunu ya da hiç dijital becerisi bulunmadığını ve hanelerin yüzde 7,5'inde internet erişimi olmadığını hatırlatmaktadır.[26] Kaynağın sektörel çıkarı göz ardı edilmemelidir; ancak AB önerisinin kendisi de aynı gerçeği kabul ederek basılı kopya hakkını korumaktadır. TİTCK kılavuzunda ise hastaya tanınmış böyle bir hak yoktur; tanınan seçenek hastaya değil, firmaya aittir.
Ne yapılmalı? Sorumluluk belirsizliğini gidermek için düzenleme kılavuz düzeyinden yönetmelik düzeyine taşınmalı ve şu unsurları içermelidir: (1) hastanın, talep ettiğinde ücretsiz ve güncel basılı talimat alma hakkı; (2) bu talimatın maliyetinin ruhsat sahibince karşılanması ve sağlanma yönteminin açıkça tanımlanması; (3) eczacıya bu süreçte verilen görevin ve karşılığının tanımlanması; (4) e-KT'lerin firma siteleri yerine TİTCK'in merkezi ve kalıcı bir platformunda yayımlanması; (5) e-KT için yazı büyütme, ekran okuyucu ve sesli okuma gibi erişilebilirlik koşulları; (6) 75 yaş üstü ve çok ilaç kullanan hastalar gibi gruplarda basılı talimatın varsayılan olarak verilmeye devam etmesi. Bu koşullar sağlanmadıkça e-KT, firmalar için bir tasarruf, hastalar ve eczacılar için ise yeni bir risk olarak kalacaktır.
Uyumu artıran müdahaleler ne kadar etkili?
Müdahalelere ilişkin kanıtlar, "hastaya eğitim verilirse sorun çözülür" kadar basit değildir. Cochrane'in 2014 derlemesi 182 randomize araştırmayı değerlendirmiş; çalışmalar arasındaki farklılıklar ve yöntemsel sorunlar nedeniyle bütün hastalıklara uygulanabilecek tek bir etkili yöntem belirlenememiştir. Hem uyumun hem de klinik sonuçların birlikte iyileştirildiği müdahaleler, özellikle uzun süreli tedavilerde, karmaşık ve emek yoğun programlardır.[17]
İletişim bu programların ortak bileşenidir. Zolnierek ve DiMatteo'nun meta-analizinde, hekime iletişim eğitimi verilmesi hastanın tedaviye uyum olasılığını (odds) 1,62 kat artırmıştır.[18] Bu değer "uyum yüzde 62 arttı" biçiminde yorumlanmamalıdır; ayrıca analiz yalnızca ilaç tedavisini değil, genel olarak tedavi önerilerine uyumu kapsar.
Kanıtların desteklediği yaklaşım, müdahaleyi belirlenen engele göre seçmektir. Unutkanlık için hatırlatıcı; maliyet için erişim desteği; yan etki için tedavinin yeniden değerlendirilmesi; tedavinin yararına inanmayan hasta için ortak karar görüşmesi; çok ilaç kullanan hasta için ilaç gözden geçirme (deprescribing dâhil). Eczacının bu süreçteki rolü, Türkiye'de henüz yapılandırılmış ve geri ödenen bir hizmet hâline gelmemiştir.
Uyumlu hasta daha mı sağlıklı? Nedensellik tuzağı
Uyumlu hastalarda daha iyi sonuçların gözlenmesi, farkın tamamının ilaçtan kaynaklandığını kanıtlamaz. Simpson ve arkadaşlarının meta-analizinde, plaseboya iyi uyum gösteren hastaların da plaseboyu düzensiz kullananlara göre daha düşük mortaliteye sahip olduğu bulunmuştur.[19] Bu bulgu "sağlıklı uyumlu etkisi" (healthy adherer effect) olarak bilinir: düzenli ilaç kullanımı, diğer sağlıklı davranışların ve ölçülmemiş özelliklerin bir göstergesi olabilir. Gözlemsel uyum araştırmalarında bu karıştırıcı etki dikkate alınmadan yapılan "uyumsuzluk şu kadar ölüme yol açıyor" hesapları, gerçek etkiyi abartabilir.
Hasta özerkliği ve uygun reçeteleme
Tedaviye uyumun artırılması, reçetenin uygunluğu sorgulanmadan bağımsız bir hedef hâline getirilmemelidir. Yararı belirsiz, gereksiz ya da zarar yükü yüksek bir ilacın daha düzenli kullanılması daha iyi bakım anlamına gelmez; tersine zararı artırır. Bazen hastanın ilacı bırakması, hekimin fark etmediği bir reçeteleme hatasına verilmiş sağlıklı bir yanıttır.
NICE, karar verme yetisine sahip ve gerekli bilgiyi almış hastanın, sağlık çalışanı katılmasa bile ilacı kullanmamaya karar verebileceğini açıkça kabul eder.[3] Hekimin görevi, yarar ve riskleri anlaşılır biçimde açıklamak, hastanın gerekçelerini anlamak ve güvenli izlem seçeneklerini birlikte belirlemektir. "Uyum" (compliance) sözcüğünün yerini giderek "bağlılık" (adherence) ve "uzlaşma" (concordance) kavramlarına bırakmasının nedeni de budur: hasta, talimatı yerine getiren değil, kararın ortağıdır.
Sonuç
Tedaviye uyumsuzluk, hastanın kişisel bir kusuru değil; ilaç, hasta, hekim, eczane, geri ödeme kurumu ve tedarik zinciri arasındaki ilişkinin bir sonucudur. AMA'nın sekiz nedeni klinik görüşme için yararlı bir başlangıçtır; ancak Türkiye koşullarında bu listeye en az üç neden eklenmelidir: ilacın piyasada bulunmaması, ruhsatlı eşdeğer ürünler arasındaki görünüm ve ad karmaşası ve rapor ile katılım payı düzeninin yarattığı erişim kesintileri.
Bu nedenle önerim üç düzeylidir. Klinik düzeyde: uyum her görüşmede yargısız biçimde sorgulanmalı, tedavi sadeleştirilmeli ve mümkün olduğunda doz atlamaya dayanıklı ilaçlar seçilmelidir. Kurumsal düzeyde: SGK, e-reçete ve eczane verilerinden başlama, uygulama ve süreklilik göstergelerini düzenli olarak hesaplamalı ve kamuoyuyla paylaşmalı; 2027'de başlayacak e-KT uygulamasının bu göstergelere etkisi baştan planlanmış bir değerlendirmeyle izlenmelidir. e-KT düzenlemesi kılavuz düzeyinden yönetmelik düzeyine taşınmalı; hastanın basılı talimat talep hakkını, bunun kim tarafından ve kimin maliyetiyle karşılanacağını ve eczacının rolünü tanımlayan hükümler ile e-KT için erişilebilirlik koşulları eklenmeli; e-KT'ler firma sitelerinde değil, TİTCK'in merkezi bir platformunda yayımlanmalıdır. Politika düzeyinde: ilaç yokluğu, uyumsuzluğun bir nedeni olarak resmî olarak tanınmalı ve izlenmelidir. Ölçmediğimiz bir sorunu yönetemeyiz; hastaya "neden ilacını kullanmadın?" diye sormadan önce, sistemin o ilacı hastaya gerçekten ulaştırıp ulaştırmadığını sormak zorundayız.
Kaynaklar
1. American Medical Association. 8 reasons patients don't take their medications. 22 Şubat 2023. https://www.ama-assn.org/delivering-care/patient-support-advocacy/8-reasons-patients-dont-take-their-medications
2. Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(5):691-705. doi:10.1111/j.1365-2125.2012.04167.x
3. National Institute for Health and Care Excellence. Medicines adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence. Clinical guideline CG76. London: NICE; 2009 (öneri 1.4.2, 2015'te NG5 ile değiştirilmiştir).
4. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: WHO; 2003.
5. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, et al. Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review. Ann Intern Med. 2012;157(11):785-795. doi:10.7326/0003-4819-157-11-201212040-00538
6. Howard JP, Wood FA, Finegold JA, et al. Side effect patterns in a crossover trial of statin, placebo, and no treatment. J Am Coll Cardiol. 2021;78(12):1210-1222. doi:10.1016/j.jacc.2021.07.022
7. Choudhry NK, Avorn J, Glynn RJ, et al. Full coverage for preventive medications after myocardial infarction. N Engl J Med. 2011;365(22):2088-2097. doi:10.1056/NEJMsa1107913
8. Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med. 2022;387(11):967-977. doi:10.1056/NEJMoa2208275
9. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353(5):487-497. doi:10.1056/NEJMra050100
10. DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Arch Intern Med. 2000;160(14):2101-2107. doi:10.1001/archinte.160.14.2101
11. Jimmy B, Jose J. Patient medication adherence: measures in daily practice. Oman Med J. 2011;26(3):155-159. doi:10.5001/omj.2011.38
12. Sengul S, Akpolat T, Erdem Y, et al. Changes in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in Turkey from 2003 to 2012. J Hypertens. 2016;34(6):1208-1217.
13. Emre N, Edirne T, Özşahin A, Çoban N, Yanık A. Hipertansiyon hastalarında ilaç tedavisine uyumun yaşam kalitesi ve sağlık algısıyla ilişkisi. Turk J Fam Med Prim Care. 2020;14(3):436-442. doi:10.21763/tjfmpc.725974
14. Sosyal Güvenlik Kurumu. İlaç katılım payı (SUT 1.8.2). 9 Ocak 2026. https://www.sgk.gov.tr
15. Tüm Eczacı İşverenler Sendikası (TEİS). Bulunamayan ilaç sayısı geçen yıla göre daha da arttı. Basın açıklaması, 2025. https://eczacininsesi.com/haber/eczane-raflari-bosaliyor.html
16. Ankara Ticaret Odası. İlaçta İsraf raporu (2006 dolayı); aktaran: Yılmaztürk A. Türkiye'de ve dünyada akılcı ilaç kullanımı. https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/303122
17. Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD000011. doi:10.1002/14651858.CD000011.pub4
18. Haskard Zolnierek KB, DiMatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med Care. 2009;47(8):826-834. doi:10.1097/MLR.0b013e31819a5acc
19. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006;333(7557):15. doi:10.1136/bmj.38875.675486.55
20. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu. Beşeri Tıbbi Ürünlerin Ambalaj Bilgileri ve Kullanma Talimatına İlişkin Kılavuz (İRD-KLVZ-07), Revizyon 17, 18.03.2026; madde 2.11/A ve Geçici Madde 3. https://titck.gov.tr/storage/Archive/2026/announcement/AMBALAJKILAVUZUEKTV1718032026_32693bfc-681a-4f1d-88e4-655689fa6f82.pdf
21. Al Jeraisy M, et al. Utility of patient information leaflet and perceived impact of its use on medication adherence. BMC Public Health. 2023. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10012310/
22. Türkiye İstatistik Kurumu. Hanehalkı Bilişim Teknolojileri Kullanım Araştırması, 2026; aktaran: Karar, "TÜİK açıkladı: Türkiye'de internet kullanımı yüzde 92,3'e yükseldi". https://www.karar.com/guncel-haberler/tuik-acikladi-turkiyede-internet-kullanimi-yuzde-923e-yukseldi-2063736
23. Beşeri Tıbbi Ürünlerin Ambalaj Bilgileri, Kullanma Talimatı ve Takibi Yönetmeliği. Resmî Gazete, 25.04.2017, Sayı 30048; madde 13. Güncel metin: https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuat?MevzuatNo=23536&MevzuatTur=7&MevzuatTertip=5
24. Directive 2001/83/EC of the European Parliament and of the Council on the Community code relating to medicinal products for human use. OJ L 311, 28.11.2001; Article 58.
25. European Commission. Proposal for a Directive on the Union code relating to medicinal products for human use. COM(2023) 192 final; Article 63.
26. Intergraf. Proposal for a Directive on medicinal products for human use: the essential role of package leaflets. https://www.intergraf.eu/policy/policy-positions/item/444-proposal-for-a-directive-on-medicinal-products-for-human-use-the-essential-role-of-package-leaflets
Not: Bu yazının hazırlanmasında AI desteği alınmıştır.