TÜRKİYE HANGİ KALİTEDE İLAÇ KULLANIYOR?

Prof. Dr. F. Cankat Tulunay

Türkiye'de ilaç kalitesi tartışmasının merkezinde çoğu zaman bitmiş ürün yer alır; oysa sorunun kaynağı çok daha yukarıda, etkin maddenin (API) tedarik zincirinde başlar. Bu bölümde önce etkin madde piyasasının fiyat ve kalite yapısı, ardından bu maddelerin Türkiye'ye giriş sürecindeki denetim mekanizması ve bu mekanizmanın yapısal açığı ele alınmaktadır.

Etkin madde fiyatları tek bir sayıya indirgenemez

Etkin madde piyasasında tek bir "ülke fiyatı" yoktur. Fiyatı belirleyen asıl değişken, malın hangi kalite katmanına ait olduğudur. Farmakope kalitesindeki (USP/EP/BP), İyi Üretim Uygulamaları (GMP) sertifikalı, belgeli ve denetimli pazarlara giden madde en üst fiyat bandında yer alır. Aşağıdaki tablo, 2025 verileriyle bu üst kalite katmanına (regüle-grade) ait yaklaşık fiyatları göstermektedir.

Tablo 1. Seçilmiş etkin maddelerin regüle pazar (farmakope-grade) fiyatları, ABD doları/kg, 2025 tahmini ortalamalar. Ampisilin için ABD ve Almanya'da ayrı ülke ortalaması bulunmamakta; küresel regüle ortalaması ~90 dolar/kg düzeyindedir. Çin'in ~32 dolar rakamı dökme/iç pazar fiyatını yansıtır.

Bu rakamların tamamı üst kalite katmanına aittir ve piyasadaki en yüksek fiyat düzeyini temsil eder. Kritik nokta şudur: aynı molekül, hedef pazarın denetim sıkılığına göre daha düşük saflıkta ve daha düşük fiyatla da satılabilir.

Aynı molekül, üç ayrı katman

Üreticiler aynı etkin maddeyi, gideceği pazarın denetim rejimine göre farklı saflık ve farklı fiyatla sunar. Örneğin bir üretici, Avrupa Birliği veya Amerika Birleşik Devletleri pazarına yüksek saflıkta ve sertifikalı madde satarken; denetimi gevşek pazarlara aynı maddeyi belirgin biçimde daha düşük saflıkta ve daha ucuza verebilmektedir. Bu "katmanlı fiyatlandırma" piyasanın olağan işleyişidir.

Tablo 2. Etkin madde kalite katmanları ve yaklaşık fiyat konumları. Alt katmanların fiyatı, tanımı gereği şeffaf/regüle veri setinin dışında kaldığından kesin değil, yaklaşık aralık olarak verilmiştir.

Burada altı çizilmesi gereken husus şudur: ucuzluk çoğu zaman "etkin maddenin az konulmasından" değil, başlangıç maddesinin daha düşük saflıkta olmasından ve safsızlık kontrolünün gevşemesinden kaynaklanır. Tablette yine "500 mg parasetamol" yazar; değişen şey saflık profili, safsızlık düzeyi ve denetim güvencesidir. Fiyat baskısı üreticiyi üst katmandan alt katmana kaydırdığında, kalite erozyonu tam da buradan başlar. Nitekim sektörün önde gelen bir temsilcisinin 2013'te dile getirdiği "kalite düşüşü etkin madde azaltılmasıyla değil, kontrollerin azalması ve hammaddelerin farklılaşmasıyla ilgilidir" tespiti, bu yapının birebir ifadesidir.

Hammadde Türkiye'ye girerken hangi denetimlerden geçiyor?

Türkiye'de ithal etkin madde için işleyen sistem, büyük ölçüde belge ve sertifika esaslıdır; her partinin bağımsız fiziksel veya analitik denetimi rutin değildir. Mekanizma başlıca üç ayak üzerinde yürür.

Üretim yeri denetimi (GMP). Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK), yurt dışı üretim tesisleri için GMP denetimi yapar ve sertifika düzenler. Ancak pandemiden bu yana yurt dışı yerinde GMP denetimleri risk esasına dayalı yürütülmektedir; yani her tesis fiilen yerinde denetlenmemekte, kurum denetleme hakkını saklı tutmakla birlikte süreç büyük ölçüde dosya üzerinden ilerleyebilmektedir.

İthalat başvurusu (belge kontrolü). Hammadde ithalatında istenen esas olarak evraktır: ithalatın ilgili ürün güvenliği denetimi mevzuatına uygun yapılacağına dair taahhütname ve hammaddenin kullanılacağı bitmiş ürüne ait güncel ruhsatname ile eki sertifika sureti. Dolayısıyla gümrük aşaması bir belge uygunluğu kontrolüdür, laboratuvar analizi değildir.

Seri serbest bırakma (kalite güvencesinin firmaya devri). Mevzuat gereği başlangıç maddelerinin kontrolü ve serinin serbest bırakılması bir imalat faaliyeti sayılır ve bu yükümlülük ruhsat sahibi yerli ilaç firmasına aittir. Yani her partinin analitik kontrolünü merkezî bir devlet laboratuvarı değil, ilacı üreten firmanın kalite kontrol ve kalite güvence birimi yapar. Bu değerlendirmede firmanın "onaylı tedarikçi" sistemi ve gelen partiye ait analiz sertifikası (COA) esas alınır.

Sertifika yeterli mi sayılıyor?

Pratikte sistem, büyük ölçüde üç belgeye güvenir: uygunluk sertifikası (CEP/DMF), GMP sertifikası ve partiye ait analiz sertifikası (COA). Bu üçlü karşılandığında hammadde uygun kabul edilir. Yapısal zayıflık da buradadır: bu belgelerin tamamı üreticinin veya üçüncü tarafın beyanına dayanır. Belge gerçek ürünü temsil etmiyorsa, bunu yakalayacak bağımsız ve rutin bir devlet analizi yoktur.

Sahte sertifika bir istisna değil, kayıtlı bir olgudur

Sertifika sahteciliği teorik bir risk değildir; düzenleyici otoritelerin en sık karşılaştığı ihlal türlerinden biridir ve üç büyük üretici ülkede de belgelenmiştir. Başlıca biçimleri şöyle sıralanabilir:

Sahte analiz sertifikası (COA). Amerikan FDA, hem Hindistanlı hem de Çinli (Wuhan ve Suzhou'daki tesisler dâhil) üreticileri, doğrudan sahte COA düzenlemek gerekçesiyle uyarı mektuplarıyla işaretlemiştir. Analiz sonuçlarının uydurulması, kayıt altına alınmış yaygın bir pratiktir.

Sahte GMP kaydı. Bazı vakalarda yönetimin çalışanlara veri uydurttuğu, yeni bir üretim sahası için sahte kayıt setleriyle GMP sertifikası aldığı ve yerel yetkililere rüşvet verdiği iddia edilmiştir.

Başlangıç maddesi kaynağının sahteciliği. Avrupa otoritelerinin bir Çinli üreticide saptadığı kritik ihlalde, "kendi tesisinde üretildiği" beyan edilen başlangıç maddesinin aslında GMP dışı harici bir tedarikçiden geldiği, yeniden paketlenip yeniden etiketlendiği tespit edilmiştir. Belge "kurum içi, GMP" derken, gerçek madde denetimsiz bir kaynaktan gelmektedir.

"Paralel üretim." En sinsi biçimdir ve çoğu zaman sahte belge bile gerektirmez: aynı GMP uyumlu tesiste yüksek, orta ve düşük standartta madde aynı anda üretilip üç ayrı pazara (sıkı regüle, orta gelir, zayıf regüle) tüketicinin haberi olmadan dağıtılır. Tesisin GMP sertifikası gerçektir; ancak gönderilen parti o kalitede değildir.

Bu olguların ölçeği küçük de değildir: küresel ilaç zincirinin yaklaşık yüzde onunun sahte veya standart-altı olduğu tahmin edilmekte, bu oran zayıf denetimli ülkelerde çok daha yükselmektedir.

Sonuç: sorun molekülde değil, güven zincirindedir

Yukarıdaki vakaların hiçbiri "molekülün yanlış olması" değildir; hepsi beyana dayalı güven zincirinin bir noktasından kopmasıdır. Türkiye'nin ithal etkin madde denetim sistemi tam olarak bu zincire (CEP, GMP sertifikası ve parti COA'sı) dayandığı için, bu belgelerden biri sahte olduğunda onu yakalayacak bağımsız, rutin bir devlet analizi bulunmamaktadır. Türkiye'de yaşanan sahte dosya skandalı bu açığın yerli örneği; yukarıda anılan uluslararası vakalar ise aynı açığın küresel ölçekte işlediğinin kanıtıdır. Fiyat baskısı ile kalite katmanı arasındaki bağ göz önüne alındığında, denetimin beyan kontrolünden bağımsız numune analizine doğru güçlendirilmesi, yalnızca teknik değil, halk sağlığına ilişkin yapısal bir gerekliliktir.