İLAÇ DÜZENLEMELERİNDE YOZLAŞMA
Bilişsel Çelişki, Kurumsal Yozlaşma ve Türkiye'de İlaç Düzenlemesinin Kör Noktası
PROF. DR. F. CANKAT TULUNAY
Bu yazı, Lisa Cosgrove ve Robert Whitaker'ın Harvard Üniversitesi Edmond J. Safra Etik Merkezi bünyesinde 9 Mayıs 2013'te yayımladığı "Finding Solutions to Institutional Corruption: Lessons from Cognitive Dissonance Theory" (Safra Working Paper No. 9) başlıklı çalışmanın kavramsal çerçevesi temel alınarak hazırlanmış; güncel veriler ve Türkiye'ye özgü örneklerle yeniden yazılmıştır.
Bu ve benzer y azılarım daha önce yayınlanan İLAÇTA KALİTE (https://klinikfarmakoloji.com/aci-ilac/turkiyede-ilacta-kalite) makalesinin ekleridir.Uzun zamanda hazırlanan İLAÇTA KALİTE makalesi çok kapsamlı olduğu içn bazı ilişkili konular ek yazılar şeklinde takdim edilmektedir. İlaçta kalite konusu ile ilişkili yazılar devam edecektir.
Kurumsal yozlaşma dediğimiz şey aslında oldukça basit bir fikre dayanır: bir kurum, tek bir yasa çiğnenmeden de amacından uzaklaşabilir. Harvard Hukuk Fakültesi'nden Lawrence Lessig bunu "kötü elma" ile "kötü fıçı" arasındaki farkla anlatır. Bir siyasetçinin rüşvet alması kötü elmadır — bireysel bir suçtur, kişi cezalandırılır, mesele biter. Ama seçim kampanyalarının sistematik olarak belirli çıkar gruplarınca finanse edilmesi kötü fıçıdır: kimse kanunu çiğnemez, hiçbir zarf el değiştirmez, ama kurumun asıl kime hizmet ettiği yavaş yavaş değişir. Türkiye'de ilaç düzenlemesi tartışmaları genellikle kötü elma aranarak yapılır — bir isim bulunur, o isim suçlanır, mesele orada kapanır. Bu yazının konusu ise kötü fıçı: kurumların ve meslek topluluklarının karar alma biçimini sessizce şekillendiren yapısal bağımlılıklar.
Bunun perde arkasındaki mekanizma da aslında günlük hayattan tanıdığımız bir şey: bilişsel çelişki. Sigara içen birine "sigara kanser yapar" dediğinizde, o kişi genellikle sigarayı bırakmaz; bunun yerine "dedem doksan yaşına kadar içti" gibi bir gerekçe bulur. Çünkü davranışı (sigara içmek) inancıyla (sağlığına önem vermek) çelişince, zihin bu rahatsızlığı davranışı değiştirerek değil, gerekçeyi bükerek çözer — üstelik bunu bilinçli bir yalan söylemeden, kendi kendini ikna ederek yapar. Aynı mekanizma, bir ilaç firmasından danışmanlık ücreti alan hekim için de işler: o hekim kendini "satılmış" olarak görmez, göremez de — çünkü mesleki kimliğinin temelinde "ben nesnelim" inancı vardır. Harvard'lı psikolog Mahzarin Banaji'nin araştırmaları, bu kendini kandırmanın bilinç dışında, kişinin haberi bile olmadan işlediğini gösteriyor. Tam bu yüzden "çıkar çatışmamı beyan ettim" demek sorunu çözmüyor — çünkü beyan eden kişi zaten kendi nesnelliğine inanıyordur. Bazı araştırmalar, beyanın önyargıyı azaltmak yerine artırdığını bile gösteriyor: kişi "içini döktüğü" için kendini daha temiz hissedip daha rahat davranabiliyor.
Bunun en çarpıcı kanıtlarından biri, ilaç onaylayan dünyanın en güçlü kurumu olan Amerikan FDA'nin kendi bünyesinde yaşandı. 2005'te FDA, ağrı kesiciler Vioxx, Celebrex ve Bextra'nın kalp riskini tartışmak için 32 kişilik bir uzman kurulu topladı. Gazetecilerin ortaya çıkardığına göre bu 32 kişiden 10'u, ilaçları üreten Pfizer ya da Merck'ten danışmanlık ücreti, konuşmacılık ücreti ya da araştırma desteği almıştı. Kurul, Vioxx'ün piyasaya dönmesine 17'ye 15, Bextra'nın piyasada kalmasına 17'ye 13 oyla izin verdi. Oysa bu 10 kişi oylamaya katılmasaydı, Vioxx piyasaya dönmeyecek (14'e 8 ret) ve Bextra piyasadan çekilecekti (12'ye 8). Rastlantı değildi bu: konuyu dört yıllık FDA toplantıları üzerinden inceleyen bir JAMA araştırmasına göre, ilaç firmasıyla mali bağı olan üyelerin oylarının yüzde 93'ü ilacı desteklerken, bağı olmayanlarda bu oran yüzde 56'da kalıyordu. Yani çıkar çatışması olan kişi, bilerek yalan söylemeden de, istatistiksel olarak ölçülebilir biçimde farklı oy kullanıyordu.
Benzer bir örnek daha erken bir tarihte, yine FDA'de yaşandı. 1991'de FDA'nin Psikofarmakolojik İlaçlar Danışma Kurulu, Prozac'ın intihar riskiyle ilgili bir uyarı etiketi taşıyıp taşımaması gerektiğini görüşmek üzere toplandı. On kişilik kurulun en az beşinin, Prozac'ı üreten Eli Lilly dahil ilaç firmalarıyla mali bağı olduğu daha sonra belgelendi. Kurul, uyarı etiketine gerek olmadığına karar verdi. Bu iki örnek, meselenin "kötü niyetli bir doktor" meselesi olmadığını gösteriyor: sistemin en denetimli, en şeffaf sayılan kurumunda bile, mali bağ ile karar arasında ölçülebilir bir ilişki çıkıyor ortaya.
Peki Türkiye'de durum nasıl? ABD'de en azından eyalet düzeyinde "sunshine" (şeffaflık) yasaları ve ProPublica'nın "Dollars for Docs" veritabanı sayesinde hangi hekimin hangi ilaç firmasından ne kadar ödeme aldığı — yetersiz de olsa — kamuya açık. Türkiye'de bu asgari şeffaflık dahi yok. Hukuk uygulayıcılarının tespitine göre, ilaç şirketlerinin hekimlere, derneklere, vakıflara, gazetecilere ve sağlık kuruluşlarına yaptığı ödemelere ilişkin hiçbir kamuya açıklama yükümlülüğü bulunmuyor. 3 Temmuz 2015 tarihli Tanıtım Yönetmeliği, tanıtım materyalleri için "medikal onay" şartı getiriyor; fakat bu onayı veren mercii çoğu zaman şirketin kendi bünyesindeki medikal departman — denetleyenle denetlenen aynı çatı altında. 2014'te kamu kurumlarında ve üniversitelerde tam zamanlı çalışma ilkesi getirilip bu hekimlere yapılan ödemelerin döner sermaye üzerinden geçmesi zorunlu kılınmış olsa da, danışmanlık sözleşmeleri TİTCK tarafından değil, sektörün kendi belirlediği etik kurallarla (AİFD İyi Tanıtım İlkeleri vb.) düzenleniyor. Denetim, düzenlenen tarafın kendi çerçevesine bırakılmış durumda.
Türkiye'de klinik araştırma etik kurulu başvurularında bir "Çıkar Çatışması Taahhütnamesi" istenmesi olumlu bir adımdır — ama son derece dardır. Bu beyan yükümlülüğü, ulusal tedavi kılavuzlarını kaleme alan uzman heyetleri, bilimsel kongre komitelerinde görev alanlar ya da KAD-KLVZ-18 çerçevesinde çok merkezli çalışmaları onaylayan etik kurul üyeleri için sistematik biçimde uygulanmıyor. Başka bir deyişle, ABD için bile "yetersiz" olduğu gösterilen araç — mali ilişkilerin beyanı — Türkiye'de kılavuz ve rehber düzeyinde neredeyse hiç kurumsallaşmamış durumda.
Bu tablo, "guild interest" (meslek topluluğu çıkarı) dediğimiz, daha da görünmez ikinci katmanla birleşince ağırlaşıyor. Türk tıp fakültelerinin çoğunda klinik farmakolojinin olmaması, bağımsız bir değerlendirme otoritesi olarak güçlenmesini zorlaştırıyor; akademik yükselme sıklıkla endüstri finansmanlı araştırmalara ve sürekli tıp eğitimi etkinliklerine bağımlı hâle geliyor. Türkiye'deki ilaç kalitesi tartışmasının kırılma noktası da benzer bir yapıdadır: biyoyararlanım ve biyoeşdeğerlik gözle görülmez, yalnızca bağımsız laboratuvar doğrulamasıyla ortaya konur. Doğrulama altyapısı — bağımsız BE laboratuvarları, işlevsel bir OMCL ağı — zayıf kaldığında, meslek camiası "güven"i kolayca "kanıtlanmış güven" sanma eğilimine kayar. Bu, tam olarak bilişsel çelişki kuramının öngördüğü türden bir rasyonalizasyondur: sistemin nasıl çalıştığına dair inancını korumak, sistemde çalışan kişinin mesleki kimliğinin bir parçasıdır.
Bu kör noktanın Türkiye'de nasıl işlediğini, iki somut vaka üzerinden daha ayrıntılı görebiliriz. Birincisi, 2018-2019'da ortaya çıkan sahte "İclusig" (ponatinib) vakası — lösemi hastalarının son çare olarak kullandığı bir ilaç. Resmî dağıtım kanalları dışında, çeşitli ecza depoları üzerinden tedarik edilen ilaç partileri, önce İsviçre'nin ilaç denetleme kurumu SWISSMEDIC tarafından incelendi ve etken madde (ponatinib) yerine yalnızca parasetamol içerdiği tespit edildi. SWISSMEDIC bunu 10 Ocak 2019'da Türkiye Sağlık Bakanlığı'na, ardından Dünya Sağlık Örgütü'ne bildirdi; DSÖ 31 Ocak 2019'da tüm üye ülkelere "acil global uyarı" yayımladı. Buna rağmen, aynı parti numaralı ilaçlar TİTCK'nin kendi İlaç Denetim Dairesi Analiz ve Kontrol Laboratuvarı'na gönderildiğinde, 11 Şubat 2019'da çıkan rapor "ilaçlar sahte değil" dedi — İsviçre'nin, ilacın gerçek üreticisi Takeda'nın ve Dünya Sağlık Örgütü'nün bulgularının tam tersi. Ürünün gerçekten sahte olduğu, ancak müfettişlerin numuneleri bağımsız bir kurum olan Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Laboratuvarı'na göndermesiyle, Eylül 2019'da kesinleşti: ilaçlarda ponatinibe hiç rastlanmadı. "Sahte değil" raporunu yazanlardan hesap sorulduğunda üç kişinin ifadesinin birebir aynı çıktığı basına yansıdı. Yani ilacın sahteliğini ortaya çıkaran, kurumun kendi laboratuvarı değil, kurumun dışındaki bir üniversite oldu — kurumun doğrulama işlevi, tam da doğrulaması gereken anda çöktü.
İkinci vaka ise, Amerikan ilaç şirketi Alexion Pharmaceuticals'ın 2020'de ABD Sermaye Piyasası Kurulu (SEC) ile yaptığı 21,5 milyon dolarlık FCPA (Yabancı Yolsuzluk Uygulamaları Yasası) uzlaşmasıdır. SEC'in 2 Temmuz 2020 tarihli, 89214 sayılı kararına göre, Alexion'un nadir kan hastalıkları ilacı Soliris (ekulizumab) Türkiye'de resmi ruhsatından beş yıl önce, 2009'da, Sağlık Bakanlığı'nın "yurt dışından getirilecek ilaçlar listesi" yoluyla satışa sunulmuştu. 2010-2015 arasında Alexion Türkiye, Sağlık Bakanlığı'ndaki üst düzey yetkililerle bağlantılı bir danışmana 1,3 milyon doların üzerinde ödeme yaptı; bu danışman, reçete onayından ve geri ödeme kriterlerinden sorumlu bakanlık komisyon üyelerine kişi başı 100 bin doları aşan tutarlar dağıttı. Ödemeler şirketin resmi defterlerine değil, elle tutulan ayrı bir kayda "bağış" ya da "ödül" gibi kalemlerle geçirildi. SEC kararı kamuoyuna yansıdığında Türkiye'deki tepki, iddia edilen yetkilileri soruşturmak değil, haberi yapan gazetecilere yönelik oldu: dönemin Sağlık Bakanları, konuyu haberleştiren basın kuruluşları hakkında ayrı ayrı suç duyurusunda bulundu, Ankara Cumhuriyet Başsavcılığı da bu başvurular üzerine söz konusu basın kuruluşları hakkında "iftira" suçlamasıyla soruşturma açtı. Yıllar sonra, 2022'de bir milletvekilinin Meclis'e taşıdığı soru önergesiyle "rüşvet alan kamu görevlilerini tespit ettiniz mi" sorusu resmî olarak sorulabildi; kamuoyuna yansıyan bir yanıt bugüne dek verilmedi. Bu, Amerikan Psikiyatri Birliği'nin eleştirilere bulguyla değil itibar savunmasıyla karşılık vermesiyle aynı örüntüdür: kurum, kendi hatasını değil, hatayı gösteren mesajcıyı hedef alır.
Öyleyse çözüm nedir? Kuramın verdiği ders açıktır: beyan etmek yetmez, çıkar çatışmasının bertaraf edilmesi gerekir. Tedavi kılavuzu hazırlayan heyetlerde, kongre bilimsel komitelerinde ve etik kurullarda mali çıkar çatışmasına karşı — istisnası olabilen ama kural olarak işleyen — bir yasaklama karinesi kurulmalı. Kılavuz geliştirme ve BE değerlendirme süreçlerine yalnızca klinisyenlerden değil, bağımsız metodolog ve biyoistatistikçilerden oluşan çok disiplinli heyetler dahil edilmeli — çünkü tek disiplinli bir heyet, kendi guild çıkarına karşı doğal bir denge mekanizmasından yoksundur. Klinik araştırma etik kurullarında zaten var olan "Çıkar Çatışması Taahhütnamesi" mekanizması, kılavuz yazarlığını ve KAD-KLVZ-18 kapsamındaki çok merkezli çalışma onaylarını da içerecek şekilde genişletilmeli. Ve en temel adım: Avrupa'daki EPAR benzeri kamuya açık bir değerlendirme raporu altyapısıyla birlikte, ilaç şirketlerinin hekimlere ve kurumlara yaptığı ödemelerin kayıt altına alındığı, kamuya açık bir sicil kurulmalı. Bu, yetersiz de olsa ABD'nin sahip olduğu asgari şeffaflığı Türkiye'ye kazandıracak ilk adımdır.
İlginç bir ayrıntı: bu çalışmanın yayımlandığı Safra Lab (working paper) çalışma kâğıdı dizisinin editör kurulunda, bağımsız araştırma çerçevesiyle tanınan Marc Rodwin de yer alıyordu. Bilişsel çelişki kuramının asıl dersi, kötü niyetli aktörlerin varlığı değil, iyi niyetli insanların bile sistematik biçimde kör noktalar geliştirebileceğidir. Bu yüzden doğru soru "kim kötü niyetli" değil, "hangi yapı kör noktanın oluşmasına izin veriyor" olmalıdır. Güven varsayılamaz; doğrulanmalıdır.
Kaynakça
Cosgrove, L. & Whitaker, R. (2013). Finding Solutions to Institutional Corruption: Lessons from Cognitive Dissonance Theory. Edmond J. Safra Working Papers, No. 9, Harvard University. SSRN: https://ssrn.com/abstract=2261375
Lurie, P., Almeida, C.M., Stine, N., Stine, A.R., Wolfe, S.M. (2006). Financial Conflict of Interest Disclosure and Voting Patterns at FDA Drug Advisory Committee Meetings. JAMA, 295(16), 1921-1928.
Harris, G. & Berenson, A. (2005). Ten Voters on Panel Backing Pain Pills Had Industry Ties. The New York Times, 25 Şubat 2005.
FDA Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee, 20 Eylül 1991 toplantısı (Prozac / intihar riski değerlendirmesi).
U.S. SEC, Release No. 89214 / 2 Temmuz 2020 — Alexion Pharmaceuticals Inc. FCPA kararı (Soliris / Türkiye).
Klinik Farmakoloji Dosyası. "Bir Rüşvet Hikayesi: Soliris." klinikfarmakoloji.com/editorden/bir-rusvet-hikayesi-soliris
Ağırel, M. Sahte kanser ilacı, sahte raporlar ve sis bulutları. Cumhuriyet (İclusig vakası haberleri, 2019-2023).
Yeneroğlu, M. Soliris İlacına Rüşvetle Ruhsat Verilmesi ve Geri Ödeme Listesine Alınması Hk. TBMM Soru Önergesi (2022).
Gün + Partners. Türkiye'de İlaç, Tıbbi Cihaz ve Sağlık Hukuku Alanında Önemli Gelişmeler ve Öngörüler. gun.av.tr
TİTCK, Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik (3 Temmuz 2015); Klinik Araştırmalar Başvuru Formları — Çıkar Çatışması Taahhütnamesi.