TANISAL ENFLASYON ve HASTALIKLA KANDIRANLAR | Klinik Farmakoloji Dosyası

Eyl

2026

Acı İlaç

TANISAL ENFLASYON ve HASTALIKLA KANDIRANLAR

Prof. Dr. F.Cankat Tulunay

“Diagnostic Inflation” Nedir?

“Diagnostic inflation”, Türkçeye tanısal enflasyon, tanı genişlemesi veya tanıların şişirilmesi şeklinde çevrilebilir. Kavram, daha önce sağlıklı kabul edilen, yalnızca risk taşıyan ya da hayatın olağan dalgalanmaları içinde değerlendirilen giderek daha fazla insanın bir hastalık etiketi altına alınmasını anlatır.

Bu durum yalnızca hekimlerin daha çok tanı koyması değildir. Asıl mesele, hastalığın sınırlarının değişmesidir:

• Tanı eşiklerinin düşürülmesi

• Hafif ve sınırda belirtilerin hastalık kapsamına alınması

• Yeni “hastalık öncesi” kategoriler oluşturulması

• Belirti bulunmadan biyobelirteç veya görüntüleme bulgusuyla tanı konulması

• Normal yaşlanmanın, üzüntünün, dikkatsizliğin veya bedensel çeşitliliğin tıbbileştirilmesi

• Hastalık riskinin mevcut hastalık gibi sunulması

• Yeni tanı kategorileri yaratılması

Tanısal enflasyonu en kısa biçimde şöyle tanımlayabiliriz: hastalık sınırlarının, klinik yararı kanıtlanmadan daha fazla insanı kapsayacak biçimde genişletilmesi.

Ancak kavramın eleştirel bir terim olduğu unutulmamalıdır. Her tanı artışı tanısal enflasyon değildir. Tanı sayısının artması, gerçek hastalık sıklığındaki artıştan, sağlık hizmetlerine erişimin iyileşmesinden veya eskiden gözden kaçan hastaların doğru biçimde tanınmasından da kaynaklanabilir.

Kavramlar Birbirinden Ayrılmalıdır

Tanısal enflasyon, aşırı tanı, yanlış tanı ve aşırı tedavi çoğu zaman birbirinin yerine kullanılıyor. Oysa bunlar aynı şey değildir.

Kavram	Anlamı
Tanısal enflasyon	Hastalık tanımının veya tanı pratiğinin giderek daha geniş bir nüfusu kapsaması
Aşırı tanı (overdiagnosis)	Teknik olarak gerçek olan, fakat kişinin yaşamı boyunca belirtiye, zarara veya ölüme yol açmayacak bir hastalığın saptanması
Yanlış tanı (misdiagnosis)	Kişide bulunmayan bir hastalığın varmış gibi kabul edilmesi veya gerçek hastalığın yanlış adlandırılması
Yanlış pozitif sonuç	İlk testin hastalık düşündürmesi, fakat doğrulayıcı değerlendirmede hastalığın bulunmaması
Aşırı test (overtesting)	Hastaya yarar sağlaması beklenmeyen testlerin yapılması
Aşırı tedavi (overtreatment)	Net klinik yararı olmayan, gereksiz veya orantısız tedavi uygulanması
Tıbbileştirme (medicalization)	Normal yaşam olaylarının veya toplumsal sorunların tıbbi hastalık diliyle yeniden tanımlanması
Hastalık tacirliği (disease mongering)	Hastalık sınırlarının ticari pazar oluşturmak ya da büyütmek amacıyla genişletilmesi

Tanısal enflasyon bir sistem ve sınıflandırma sorunu, aşırı tanı ise çoğunlukla hasta düzeyindeki sonuçtur. Tanısal enflasyon aşırı tanıya yol açabilir; ancak iki kavram bire bir örtüşmez.

Örneğin hiçbir yakınması olmayan bir kişiye tarama sırasında, hayatı boyunca sorun oluşturmayacak çok küçük bir tiroid kanseri tanısı konulması aşırı tanıdır. Buna karşılık tiroid ultrasonografisinin düşük riskli herkese yayılması, çok küçük lezyonların biyopsi eşiklerinin düşürülmesi ve mikroskobik anomalilerin “kanser” kategorisinde tutulması, tanısal enflasyonu oluşturan sistemik süreçlerdir. [1]

SOMUT ÖRNEK: Otopsi Çalışmaları: “Sessiz” Tiroid Kanseri Havuzu

Burada patoloji raporu yanlış değildir; doku gerçekten kanser hücresi taşımaktadır. Sorun, aynı isim altında çok farklı biyolojik davranışların toplanmasıdır. Başka nedenlerle (trafik kazası, kalp krizi vb.) ölmüş ve hayatında hiç tiroid şikayeti olmamış kişilerin tiroid bezleri dikkatle kesilip incelendiğinde, papiller tiroid mikrokarsinomuna (1 cm altı) rastlanma oranı otopsi serilerinde %3-36 arasında, Finlandiya'da yapılan bir çalışmada ise %35,6 olarak bulunmuştur; bütün bezin incelendiği çalışmaların meta-analizinde oran %11,2'dir. Bu kişiler yıllarca bu lezyonla yaşamış, hiç belirti vermemiş ve kanserden değil başka bir nedenden ölmüştür. Aktif izlem çalışmaları da aynı sonucu doğrulamaktadır: 1 cm altı papiller mikrokarsinomu olan ve ameliyat edilmeyip 10-17 yıl izlenen hasta gruplarında hastaların yalnızca %3-5'inde büyüme veya yayılma görülmüş, kanserden ölüm hiç bildirilmemiştir. Güney Kore'de tarama sonucu bulunan tiroid kanserlerinin büyük kısmı, işte bu sessiz havuzdan gelmektedir; bu da taramanın tanı sayısını artırırken ölüm oranını neden değiştirmediğini açıklar. [18][19]

Tanısal Enflasyon ile Disease Mongering (Hastalık Tacirliği) Arasındaki Fark

Yukarıdaki tabloda yer alan bu iki kavram sıkça birbirinin yerine kullanılır; aralarında gerçek bir örtüşme de vardır. Ancak ikisi aynı şey değildir; farkı netleştirmek, hangi sorunun nasıl çözülebileceğini de netleştirir.

Tanısal enflasyon sistem düzeyinde, çoğu zaman niyetten bağımsız bir sonuçtur: hastalık sınırının, kılavuz kurulu kararı, tarama teknolojisi, laboratuvar duyarlılığı veya klinik uzlaşı değişikliği yoluyla genişlemesidir. Uzman paneli iyi niyetle yeni kanıtı değerlendirirken bile, uzmanlık yanlılığı veya aşırı temkinli eşik belirleme nedeniyle tanısal enflasyona yol açabilir; ortada tek bir sorumlu şirket veya kampanya olmayabilir.

Disease mongering (hastalık tacirliği) ise çok daha dar ve kasıtlı bir kavramdır: bir ürünün pazarını büyütmek amacıyla, bir durumun veya riskin bilinçli olarak hastalık gibi sunulması, korkunun pazarlama aracı olarak kullanılması ve bunun için hasta dernekleri, “farkındalık” kampanyaları, sponsorlu sürekli eğitim programları ve anahtar görüş liderlerinin sistematik biçimde seferber edilmesidir. Burada bir aktör (çoğunlukla bir ilaç veya cihaz şirketi), belgelenebilir bir ticari niyet ve genellikle yazılı bir pazarlama planı vardır.

Başka bir deyişle: her disease mongering örneği tanısal enflasyona katkıda bulunur, fakat her tanısal enflasyon örneği disease mongering değildir. Otopsi çalışmalarında ortaya çıkan sessiz tiroid mikrokarsinomu havuzu veya kan basıncı eşiğinin bilimsel tartışma sonucu düşürülmesi, kasıtlı bir pazarlama kampanyası olmadan da tanısal enflasyona yol açabilir. Buna karşılık “aşırı aktif mesane” veya “hipoaktif cinsel istek bozukluğu” gibi örneklerde, hastalığın kendisinin bir pazarlama planı çerçevesinde “icat edildiği” belgelerle gösterilebilir.

Bu ayrımı, konuyu yıllardır bu sayfada işleyen yazılarımızdan somut örneklerle göstermek mümkündür.

“Pharmacia firması başkan yardımcısı hiç utanmadan ‘The invention of overactive bladder syndrome. Detrol (tolterodine) was identified as the first, new, global mass marketing opportunity’ konulu bir sunum yapıyor. (...) Detrol slaytları incelenirse 20. slaytta yeni bir hastalık yaratıldığında Detrol satışlarının nasıl 2.7 misli artacağı, 22. slaytta ise bu artış için gerekli kritik başarı faktörleri anlatılıyor.

AR DÜNYASI DEĞİL, KAR DÜNYASI, klinikfarmakoloji.com, 2019 — https://klinikfarmakoloji.com/aci-ilac/ar-dunyasi-degil-kar-dunyasi

Bu örnek, disease mongering'in tanısal enflasyondan farkını en net gösteren belgelerden biridir: idrar kaçırma (idrar inkontinansı) onlarca yıldır bilinen gerçek bir tıbbi durumdu. “Aşırı aktif mesane” (overactive bladder) adı, bir şirketin kendi iç sunumunda “ilk küresel kitlesel pazarlama fırsatı” olarak tanımlanarak, satışları önceden hesaplanan bir oranda artırmak amacıyla üretilmiştir. Burada tanısal enflasyona yol açan şey bilimsel belirsizlik değil, yazılı bir pazarlama planıdır.

“Dünyanın en tanınmış ilaç şirketlerinden biri olan Merck'in başkanı Henry Gadsden, Fortune dergisine Merck'in potansiyel pazarlarının hasta insanlarla sınırlı olmasından duyduğu üzüntüyü anlattı; Merck'in daha çok sakız üreticisi Wrigley gibi olmasını tercih edeceğini, çünkü o zaman Merck'in ‘herkese satış yapabileceğini’ söyledi.

SAĞLIK SOYGUNU: HASTALIKLA KANDIRIP, İLAÇLA SOYANLAR, klinikfarmakoloji.com, 2024 — https://klinikfarmakoloji.com/aci-ilac/saglik-soygunu-hastalikla-kandirip-ilacla-soyanlar

Gadsden'in bu itirafı, disease mongering'in tarihsel kökenindeki niyeti özetler: hasta nüfusuyla sınırlı bir pazarı, sağlıklı nüfusa satış yaparak büyütmek. Aynı yazıda topladığımız “hastalık tacirliğinin çeşitleri” sınıflaması (hastalık tanımlarının genişletilmesi, normal koşulların tıbbileştirilmesi, yeni hastalıkların yaratılması) burada tanımladığımız tanısal enflasyon mekanizmalarıyla örtüşür; fark, bu mekanizmaların burada bir şirketin bilinçli stratejisi olarak belgelenmiş olmasıdır. Aynı yazıda ele alınan huzursuz bacak sendromu (Requip), premenstrüel disforik bozukluk ve hipoaktif cinsel istek bozukluğunun FSIAD'ye dönüştürülmesi örnekleri de aynı örüntüyü izler: gerçek fakat nadir veya tartışmalı bir durum, geniş bir pazar için yeniden çerçevelenir.

“Normal insan deneyimleri giderek medikalize edildi. Üzüntü depresyonun, çekingenlik sosyal anksiyetenin, yaşlanma testosteron eksikliğinin, günlük dikkat dağınıklığı ADHD'nin, birkaç kilo fazlalığı ise kronik farmakolojik müdahalenin alanına dönüştü. (...) Sağlıklı bireyler sürekli laboratuvar testlerine, check-up paketlerine, serum kürlerine ve ‘yaşlanmayı durdurma’ programlarına sokuluyor.

MARKALI DOKTORLAR, MARKALI SAHTEKARLAR, klinikfarmakoloji.com, 2026 — https://klinikfarmakoloji.com/aci-ilac/markali-doktorlar-markali-sahtekarlar

Bu daha güncel örnek, disease mongering'in klasik biçiminin (şirket içi sunum, hedeflenmiş konuşmacı programı) yanına, günümüzde sosyal medya ve wellness sektörü üzerinden yürüyen daha dağınık, çoğu zaman tek bir şirkete indirgenemeyen bir biçimini eklemiş olması bakımından önemlidir. “Adrenal yorgunluk”, “biyolojik yaş” veya “hormon dengesizliği” gibi bilimsel karşılığı zayıf kategoriler, klasik anlamda tek bir ürün lansmanına bağlı olmayabilir; fakat aynı temel mantığı, sağlıklı insanı sürekli test ve müdahale ihtiyacı duyan bir “hastaya” dönüştürme mantığını taşır. Bu da tanısal enflasyonun artık yalnızca kılavuz kurulları ve ilaç şirketleriyle değil, dijital pazarlama ekonomisiyle de beslendiğini göstermektedir.

Özetle: disease mongering sorulması gereken soru “bu hastalığı kim, hangi niyetle ve hangi ticari planla büyütüyor?” iken; tanısal enflasyon sorulması gereken soru “bu hastalığın sınırı klinik yarar kanıtlanmadan mı genişledi?” sorusudur. Birincisi bir aktörün davranışını, ikincisi bir sınıflandırma sisteminin sonucunu inceler. Bir olgunun her ikisine birden örnek olması (örneğin aşırı aktif mesane) sık görülür; fakat kavramsal ayrım, sorunun kaynağına doğru müdahaleyi yöneltmek için gereklidir: disease mongering'e karşı önlem şeffaflık ve pazarlama denetimiyken, tanısal enflasyona karşı önlem bağımsız kılavuz geliştirme ve eşik değişikliklerinin bağımsız etki değerlendirmesidir.

Tanısal Enflasyon Nasıl Oluşur?

1. Sayısal Eşiklerin Düşürülmesi

Kan basıncı, kan şekeri, kolesterol, kemik yoğunluğu, böbrek fonksiyonu ve hormon düzeyleri kesintisiz dağılım gösteren ölçümlerdir. Doğada “normal” ile “hastalıklı” arasında her zaman keskin bir sınır bulunmaz; sınırı bir uzman kurulu belirler.

Tanı eşiği düşürüldüğünde insanların biyolojisi bir gecede değişmez; fakat ertesi gün milyonlarca kişi yeni bir hastalık kategorisine girebilir. Böyle bir değişiklik yararlı da olabilir. Ancak bunun için yeni tanı alan düşük riskli kişilerde tedavinin ölüm, inme, miyokard enfarktüsü, böbrek yetmezliği veya işlev kaybı gibi hasta açısından önemli sonuçları iyileştirdiğinin gösterilmesi gerekir. Yalnızca kan basıncını veya laboratuvar değerini düşürmek yeterli değildir.

SOMUT ÖRNEK: 2017 ACC/AHA Hipertansiyon Kılavuzu

2017'ye kadar hipertansiyon tanısı için eşik onlarca yıldır 140/90 mmHg olarak kabul ediliyordu. 2017'de ACC/AHA kılavuzu bu eşiği 130/80 mmHg'ye indirdi ve “prehipertansiyon” kategorisini kaldırarak bu grubu doğrudan “evre 1 hipertansiyon” olarak yeniden adlandırdı. Yeni tanıma göre ABD'de hipertansiyon prevalansı %32'den %46'ya yükseldi; başka bir deyişle önceden sağlıklı kabul edilen yaklaşık 31 milyon kişi bir gecede hipertansiyon tanısı almış oldu. 45 yaş altındaki yetişkinlerde bu oran ikiye katlanmıştır. [2][3]

2. Risk Faktörünün Hastalığa Dönüştürülmesi

“Prediyabet”, “prehipertansiyon”, “osteopeni”, “hafif bilişsel bozukluk” ve bazı “kanser öncesi” durumlar gelecekteki hastalık olasılığını gösterir; fakat risk, hastalığın kendisi değildir.

Bir risk kategorisinin tanımlanması koruyucu müdahaleler açısından yararlı olabilir. Sorun, düşük mutlak risk taşıyan herkese “hasta” muamelesi yapılması ve risk azaltıcı önerilerin otomatik olarak ilaç tedavisine dönüşmesidir. Burada üç soru sorulmalıdır: Bu kategorideki insanların ne kadarı gerçekten hastalığa ilerliyor? Müdahale bu ilerlemeyi veya klinik olayları anlamlı ölçüde önlüyor mu? Yararlanacak az sayıdaki kişiyi bulmak için kaç kişi yıllarca izlenmek veya tedavi edilmek zorunda kalıyor?

SOMUT ÖRNEK: ADA'nın Prediyabet Eşiğini Düşürmesi (2003)

Amerikan Diyabet Birliği (ADA) 1997'de “bozulmuş açlık glukozu”nu 110 mg/dl olarak tanımlamıştı. 2003'te bu eşiği 100 mg/dl'ye indirdi; gerekçe, açlık glukozu ile glukoz tolerans testi arasındaki risk sınıflamasını uyumlu hale getirmekti. Bu tek değişiklik, prediyabet kapsamına giren nüfusu önemli ölçüde genişletti. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'nin (CDC) 2015 verilerine göre ABD'li yetişkinlerin %33,9'u (yaklaşık 84 milyon kişi) prediyabet ölçütlerini karşılamaktadır; bunların yalnızca %11,9'u bu durumdan bir sağlık çalışanı tarafından haberdar edilmiştir. [4][5]

3. Hastalığın Daha Hafif Biçimlerinin Kapsama Alınması

Tanı için gereken belirti sayısının azaltılması, belirti süresinin kısaltılması veya işlev kaybı koşulunun gevşetilmesi, hafif vakaları hastalık kategorisine taşıyabilir.

Norveçli araştırmacı Bjørn Hofmann aşırı genişleyen tanıları üç başlıkta sınıflandırır: too much (çok fazla durumun tanılanması), too mild (çok hafif belirtilerin hastalık sayılması) ve too early (gelecekte sorun oluşturup oluşturmayacağı bilinmeden çok erken evrede tanı konulması). Bu sınıflama, tanısal enflasyonun yalnızca “çok fazla test” meselesi olmadığını; hastalığın şiddeti ve zamanlamasıyla da ilişkili olduğunu gösterir. [6]

SOMUT ÖRNEK: DSM-5'te “Yas İstisnası”nın Kaldırılması

DSM-III ve DSM-IV, bir yakının kaybından sonraki ilk iki ay içinde ortaya çıkan depresif belirtileri, ölçütleri karşılasa dahi major depresyon tanısı dışında tutuyordu (“bereavement exclusion”). DSM-5 (2013) bu istisnayı kaldırdı; artık yas sürecindeki bir kişi, iki haftalık belirti eşiğini karşılıyorsa major depresyon tanısı alabilmektedir. DSM-IV görev gücü başkanı Allen Frances bunu “normal duygunun tıbbileştirilmesi” olarak eleştirirken, değişikliği savunanlar yas kaynaklı depresyonun diğer depresyon türlerinden farklı olduğuna dair kanıt bulunmadığını ve tanınmayan depresyonun intihar riski taşıdığını öne sürmüştür. Bu örnek, tartışmanın tek taraflı olmadığını; alanın kendi içinde meşru bir bilimsel anlaşmazlık barındırdığını göstermektedir. [7][8]

4. Yeni Tanı Kategorileri Oluşturulması

Yeni bir kategori gerçekten karşılanmamış bir klinik ihtiyacı tanımlayabilir. Bununla birlikte yeni bir tanının normal deneyimden açık biçimde ayrılıp ayrılmadığı, güvenilir biçimde tanınıp tanınamadığı, zaman içinde kararlı olup olmadığı ve hastaya yarar sağlayan özgül bir müdahaleye yol açıp açmadığı gösterilmeden sınıflandırmaya eklenmesi, tanısal enflasyona neden olabilir.

Yeni isim verildiği anda bir dizi sonuç ortaya çıkar: tarama ölçeği, uzmanlık kliniği, ilaç endikasyonu, hasta derneği, eğitim programı, geri ödeme talebi ve yeni bir pazar.

SOMUT ÖRNEK: Premenstrüel Disforik Bozukluk ve Prozac→Sarafem

Eli Lilly'nin Prozac (flukoksetin) patenti 1999'da sona ermeden kısa süre önce, şirket aynı molekülü “Sarafem” adıyla, yeni tanımlanan Premenstrüel Disforik Bozukluk (PMDD) endikasyonuyla FDA onayına sundu. PMDD, önceki DSM baskılarında ekte yer alan tartışmalı bir kategoriydi; DSM-5'te ise bağımsız bir duygudurum bozukluğu olarak sınıflandırıldı. FDA, Aralık 2000'de Lilly'ye gönderdiği uyarı mektubunda, reklamların PMDD ile olağan premenstrüel sendromu (PMS) arasındaki farkı yeterince netleştirmediğini bildirmiştir. Bu vaka, yeni bir tanı kategorisinin nasıl doğrudan bir patent uzatma stratejisiyle örtüşebileceğini göstermektedir. [9][10]

5. Teknolojinin “Hastalık Rezervuarını” Görünür Hâle Getirmesi

Yüksek çözünürlüklü görüntüleme, genetik testler, sürekli biyolojik ölçüm cihazları ve daha duyarlı laboratuvar yöntemleri, insan bedeninde daha önce görülmeyen çok sayıda anormalliği ortaya çıkarır. Fakat “daha duyarlı” test mutlaka “daha yararlı” test değildir; sağlıklı insanların bedeninde küçük nodüller, kistler, yavaş büyüyen tümörler, anatomik varyasyonlar ve klinik etkisi belirsiz genetik varyantlar çok sık görülür.

Kanserde aşırı tanının ortaya çıkabilmesi için iki koşul bulunur: belirti vermeyen sessiz bir hastalık rezervuarı ve bunu saptayacak yoğun tarama veya test faaliyeti. [11]

SOMUT ÖRNEK: Güney Kore'nin Tiroid Kanseri “Epidemisi”

Güney Kore, 1999'da ücretsiz ulusal kanser tarama programına ucuz bir ek olarak tiroid ultrasonografisini dahil etti. 2011'e gelindiğinde tiroid kanseri tanı oranı 1993'e kıyasla 15 kat artmış; ülke tiroid kanserinde dünyada en yüksek insidansa sahip hale gelmişti. Ancak aynı dönemde tiroid kanserinden ölüm oranı sabit kaldı. Ahn, Kim ve Welch'in 2014'te New England Journal of Medicine'de yayımladığı analiz, bunun gerçek bir hastalık artışı değil, hayatı boyunca hiçbir zarar vermeyecek çok küçük (1 cm altı) papiller kanserlerin aşırı tanılanması olduğu sonucuna varmıştır. 2014'te sekiz Koreli hekimin başlattığı kamuoyu kampanyası sonrasında tiroid ameliyatı sayıları belirgin biçimde azalmıştır. [12][13]

6. Rastlantısal Bulgular (Incidentaloma)

Başka bir nedenle yapılan bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans incelemesinde saptanan adrenal, tiroid, böbrek, akciğer ya da hipofiz lezyonları yeni test zincirleri doğurur. Bu “incidentaloma”lar bazen önemli bir hastalığın erken tanınmasını sağlar; fakat çoğunluğu zararsız olmasına rağmen hastada tekrarlanan görüntüleme, biyopsi, cerrahi, sürekli kaygı, sigorta ve istihdam sorunları doğurabilir. Güney Kore örneğindeki küçük tiroid nodüllerinin büyük kısmı da aslında bu türden rastlantısal bulgulardır.

7. Tarama Programlarının Yaygınlaştırılması

Tarama, belirtisiz nüfusta yapılır ve bazı hastalıklarda yaşam kurtarır. Fakat tarama programının başarısı yalnızca daha fazla erken evre hastalık bulmasıyla değerlendirilemez. Gerçek başarı ölçütleri şunlardır: İleri evre hastalık azalıyor mu? Hastalığa özgü ölüm azalıyor mu? Toplam ölüm veya ciddi morbidite etkileniyor mu? Yanlış pozitiflik, aşırı tanı ve tedavi zararları ne kadar? Mutlak yarar ne kadar?

Tarama sonrasında beş yıllık sağkalımın yükselmesi tek başına yarar kanıtı değildir. Tanı zamanı erkene çekildiği için, ölüm tarihi değişmediği hâlde “tanıdan sonra yaşam süresi” uzamış görünebilir (lead-time bias). Tarama ayrıca yavaş ilerleyen ve zararsız lezyonları yakalamaya daha yatkındır (length-time bias). Güney Kore'deki tiroid taraması, her iki önyargının da klasik bir örneğidir.

Psikiyatride Tanısal Enflasyon

Kavram özellikle DSM tartışmalarında öne çıkmıştır. Psikiyatrik tanılar çoğu zaman tek bir biyobelirteçten değil; belirti sayısı, süre, şiddet, bağlam ve işlev kaybının klinik değerlendirmesinden oluşur. Bu nedenle normal sıkıntı ile ruhsal bozukluk arasındaki sınırın nerede çizildiği büyük önem taşır.

Eleştiriler özellikle şu alanlarda yoğunlaşır:

• Yas ve olağan üzüntünün depresyonla karışması (yukarıda ele alındı)

• Çocukluk hareketliliği veya okul uyumsuzluğunun DEHB sayılması

• Duygu durum dalgalanmalarının bipolar spektruma alınması

• Günlük kaygının anksiyete bozukluğu olarak etiketlenmesi

• Yaşa bağlı unutkanlığın erken nörobilişsel hastalık kabul edilmesi

• Öfke nöbetlerinin ayrı bir hastalık kategorisine dönüştürülmesi

• Sosyal ve ekonomik sorunların bireysel psikopatoloji olarak görülmesi

Ancak burada önemli bir karşı kanıt vardır. Fabiano ve Haslam'ın 2020 tarihli meta-analizi, aynı örneklemlerin ardışık DSM baskılarına göre tanı oranlarını karşılaştıran 123 karşılaştırmayı ve 476 risk oranını değerlendirdi. Ortalama göreli tanı oranı 1,00 bulundu; DSM-III'ten DSM-5'e kadar mevcut tanı ölçütlerinde sistematik ve genel bir gevşeme gösterilemedi. Bazı tanılar genişlerken bazıları daralmıştı. [14]

Bu bulgu, “psikiyatride tanısal enflasyon yoktur” anlamına gelmez; daha dar bir sonuç verir: DSM baskılarındaki ölçüt değişiklikleri, incelenen çalışmaların toplamında tek yönlü ve sistematik bir tanı artışı yaratmamıştır. Gerçek yaşamda tanı artışı, tarama ölçeklerinin klinik görüşmenin yerine geçmesi, sosyal medya yoluyla öz-tanı, hizmete erişmek için tanı kodu gerekmesi ve daha önce ihmal edilen grupların haklı biçimde tanınması gibi başka yollarla da meydana gelebilir.

Panel bileşiminin kendisi de bu tartışmanın bir parçasıdır. DSM-IV görev gücü üyelerinin %57'sinin, DSM-5 görev gücü üyelerinin ise %69-70'inin ilaç endüstrisiyle mali bağı bulunduğu; ilaç tedavisinin birincil seçenek olduğu panellerde (duygudurum, psikotik bozukluklar, uyku bozuklukları) bu oranın %83-100'e kadar çıktığı gösterilmiştir. Bu veriler, tanı ölçütü değişikliğinin geçersiz olduğunu kanıtlamaz; ancak ölçüt değiştiren kurulların bağımsızlığının neden ayrı bir denetim konusu olması gerektiğini açıklar. [15]

Genel Tıptan Diğer Örnekler

Yukarıdaki mekanizmalar, tıbbın hemen her dalında farklı hastalıklar üzerinden gözlemlenebilir:

• Kronik böbrek hastalığı: Tahmini glomerüler filtrasyon hızının belirli bir değerin altında olması, özellikle yaşlılarda otomatik olarak kronik böbrek hastalığı etiketi doğurabilir; oysa böbrek fonksiyonunun yaşla azalması ve albuminüri bulunmaması bireysel riskin çok düşük olabileceğini gösterir.

• Osteopeni ve osteoporoz: Kemik mineral yoğunluğu sürekli bir değişkendir; Dünya Sağlık Örgütü'nün 1994'te tanımladığı T-skoru eşiği bir risk kategorisidir, kendi başına kaçınılmaz kırık hastalığı anlamına gelmez. Tedavi kararı yalnızca T-skoruna değil, yaş, geçirilmiş kırık, düşme riski ve mutlak kırık olasılığına dayanmalıdır.

• Tiroid hastalıkları: Hafif tiroit uyarıcı hormon yüksekliğinin, özellikle yaşlı ve belirtisiz bireylerde doğrudan hastalık ve tedavi gereksinimi olarak yorumlanması subklinik hipotiroidi tanısını genişletebilir.

• Polikistik over sendromu: Tanı ölçütleri genişledikçe hafif androjen belirtileri, düzensiz siklus veya ultrason görünümü olan daha fazla genç kadın sendrom kapsamına girebilir; etiket bazı kadınlar için yararlı olsa da hafif olgularda gereksiz kaygı doğurabilir.

• Prostat ve meme kanseri: Güney Kore'deki tiroid örneğine benzer biçimde, PSA taramasında ve mamografide de bulunan lezyonun gerçekten “kanser” histolojisi taşıyıp hiçbir zaman klinik hastalığa dönüşmeyebileceği tartışması sürmektedir; bu nedenle bazı düşük riskli lezyonlarda “hemen tedavi” yerine aktif izlem gündeme gelmiştir.

Tanısal Enflasyonu Kimler ve Hangi Güçler Besliyor?

Ticari Teşvikler

Tanı alan nüfus arttıkça ilaç, test, görüntüleme, cihaz ve sağlık hizmeti pazarı büyür. Bununla birlikte her tanı genişlemesinin ilaç endüstrisi tarafından yaratıldığı iddiası indirgemeci olur; akademik prestij, savunucu gruplar, geri ödeme düzeni, hukuki kaygılar ve hasta talepleri de etkilidir.

SOMUT ÖRNEK: Moynihan'ın Kılavuz Taraması ve Pazarlama Harcamaları

Moynihan ve arkadaşları 14 yaygın durumla ilgili 16 kılavuz veya uzman paneli yayınını incelemiş; onunda hastalık tanımının genişletildiğini, yalnızca birinde daraltıldığını bulmuştur. Genişleme yöntemleri arasında hastalık öncesi kategoriler yaratmak, eşikleri düşürmek ve daha erken tanı yöntemleri önermek yer alıyordu. Ayrı bir JAMA incelemesine göre, ABD'de doğrudan tüketiciye yönelik hastalık farkındalığı kampanyalarının sayısı 1997-2016 arasında 44'ten 401'e çıkarken, tıbbi pazarlama harcamaları 17,7 milyar dolardan 29,9 milyar dolara yükselmiştir; kampanyalar arasında DEHB, depresyon, uykusuzluk, migren ve düşük testosteron gibi alanlar bulunuyordu. Bu veriler, çıkar çatışmasının genişlemeye doğrudan neden olduğunu tek başına kanıtlamaz; ancak güçlü bir yönetişim sorununa işaret eder. [16][17]

Kılavuzların Yapısı

Kılavuz panelleri genellikle belli hastalık alanının uzmanlarından oluşur. Bu uzmanlar hastalığın ağır sonuçlarını yakından gördükleri için erken tanıya doğal olarak daha fazla değer verebilirler (uzmanlık yanlılığı). Panel yalnızca hastalık uzmanlarından oluşursa, kaç sağlıklı kişinin hasta ilan edileceği ve tedavi zararları arka planda kalabilir. Bu nedenle hastalık tanımını değiştiren kurullarda birinci basamak hekimleri, epidemiyologlar, metodologlar, hasta temsilcileri ve çıkar çatışması olmayan üyeler bulunmalıdır.

Defansif Tıp ve Geri Ödeme Sistemleri

Hekimler “bir şeyi atlamış olmak”tan, gereksiz tanı koymaktan daha fazla çekinebilir. Hukuk sistemi de kaçırılan tanıyı görünür biçimde cezalandırırken aşırı tanının dağınık ve gecikmiş zararlarını çoğunlukla görünmez bırakır. İşlem başına ödeme, tarama hedefleri ve tanı koduna bağlı geri ödeme de daha fazla test ve tanıyı ödüllendirebilir; bazı sistemlerde hasta ancak belirli tanıyı alırsa ilaca, psikoterapiye veya sosyal desteğe erişebilir. Böylece tanı, klinik açıklamadan çok bir hizmete giriş bileti hâline gelir.

Toplum ve Sosyal Medya

“Erken teşhis hayat kurtarır” bazı hastalıklar için doğrudur, ancak koşulsuz bir yasa değildir. Sosyal medya, belirtileri bağlamından kopararak kontrol listelerine dönüştürür: “Bunlardan üçü varsa sizde de olabilir”, “Doktorların gözden kaçırdığı hastalık”, “Normal testleriniz sizi yanıltıyor” gibi ifadeler belirsizliğe tahammülü azaltır ve sağlıklı kişiyi sürekli tanı arayan bir tüketiciye dönüştürür.

Tanısal Enflasyonun Zararları

• Kişisel zararlar: “Risk taşıyorum” yerine “hastayım” düşüncesi, kaygı ve kırılganlık hissi, normal bedensel duyumların hastalık belirtisi olarak yorumlanması, sigorta veya meslek seçimiyle ilgili sonuçlar.

• Tedavi zararları: İlaç advers etkileri, ilaç etkileşimleri, polifarmasi, biyopsi ve cerrahi komplikasyonları, radyasyon maruziyeti. Düşük riskli hastalarda mutlak yarar küçüldükçe tedavinin zararları yarara yaklaşır veya onu aşabilir.

• Tanısal kaskad: Sınırda bir test sonucu yeni bir test, o test yeni bir rastlantısal bulgu doğurur; bu bulgu görüntüleme, biyopsi ve konsültasyon zincirine yol açarak ilk testin maliyetinden çok daha büyük bir “tanısal kaskad” ortaya çıkarabilir.

• Sağlık sistemine zarar: İlaç ve test harcamalarını artırır, uzman randevularını doldurur, gerçekten hasta olanların hizmete erişimini geciktirir ve düşük riskli nüfusa büyük kaynak aktarır. Bu bakımdan tanısal enflasyon yalnızca bireysel değil, aynı zamanda bir adalet ve kaynak dağılımı sorunudur.

Tanı Genişlemesinin Yararlı Olduğu Durumlar da Vardır

Kavram, erken tanıya karşı çıkmak için kullanılmamalıdır. Tarih boyunca pek çok grup gerçekten eksik tanı almıştır: kadınlarda kalp hastalıkları, erişkinlerde DEHB, kadınlarda ve yetişkinlerde otizm, nadir hastalıklar, kronik ağrı sendromları, doğum sonrası depresyon ve hafif fakat işlev bozucu nörolojik hastalıklar. Yeni ölçütler bu hastaların görünür olmasını, damgalamanın azalmasını ve tedaviye erişimi sağlayabilir.

Bu nedenle temel soru “Tanı sayısı arttı mı?” değildir. Sorulması gereken şudur: Yeni tanı alan ek grupta, tanı koymanın ve müdahale etmenin toplam klinik yararı toplam zararından fazla mı?

Tanısal Enflasyon Nasıl Anlaşılır?

Tek bir kişinin aşırı tanı aldığını göstermek çoğu zaman zordur; bu nedenle aşırı tanı çoğunlukla nüfus düzeyinde saptanır. Şu göstergeler kuşkuyu artırır:

• Tanı insidansının çok hızlı artması

• Ağır hastalık veya ölüm oranlarının aynı ölçüde azalmaması (Güney Kore tiroid örneğinde olduğu gibi)

• Artışın özellikle hafif ve erken evrelerde görülmesi

• Yeni teknoloji veya eşik değişikliğinden hemen sonra büyük tanı artışı

• Bölgeler arasında hastalık biyolojisiyle açıklanamayacak büyük farklar

• Yoğun test yapılan yerlerde daha çok tanı, fakat benzer ölüm oranları

En güçlü kanıtlardan biri, randomize bir tarama çalışmasında taranan grupta yıllar sonra bile devam eden fazla tanı sayısıdır. Eğer tarama yalnızca tanıyı erkene çekmiş olsaydı kontrol grubu zamanla yetişirdi; kalıcı fark, bazı ek vakaların hiçbir zaman klinik olarak ortaya çıkmayacağını düşündürür.

Tanı Ölçütleri Nasıl Değiştirilmelidir?

Hastalık sınırını genişleten her teklif, yeni bir ilaç değerlendirmesine benzer titizlikte ele alınmalıdır. En azından şu sorular yanıtlanmalıdır:

1. Kaç yeni kişi hasta kategorisine girecek?

2. Bu kişilerin tedavisiz mutlak riski nedir?

3. Yeni tanı alan hafif grupta tedaviyi sınayan randomize çalışmalar var mı?

4. Klinik sonlanımlar mı, yalnızca biyobelirteçler mi iyileşiyor?

5. Tedavi için gereken sayı (NNT) nedir?

6. Zarar oluşturmak için gereken sayı (NNH) nedir?

7. Yanlış pozitiflik ve aşırı tanı olasılığı nedir?

8. Hastalık etiketi koymadan aynı yaşam tarzı desteği sağlanabilir mi?

9. Panel üyelerinin finansal ve akademik çıkar çatışmaları var mı?

10.Ölçüt gelecekte daraltılabilir ve tanı geri çekilebilir mi?

Yeni tanı ölçütü önce bağımsız etki değerlendirmesinden geçirilmeli, ardından gerçek yaşam verileriyle izlenmelidir. Ölçütün yalnızca duyarlılığı değil, özgüllüğü ve net klinik yararı da değerlendirilmelidir.

“De-diagnosis”: Tanıyı Geri Çekmek Mümkün mü?

Tıp tanı koymaya göre örgütlenmiştir; tanıyı kaldırmak içinse çok az mekanizma vardır. Bir kez elektronik kayda giren tanı, yıllarca reçeteleri, konsültasyonları ve klinik karar destek sistemlerini etkileyebilir. Bu nedenle “tanıdan çıkarma” (de-diagnosing) yaklaşımı geliştirilmiştir. Şu durumlarda tanı yeniden değerlendirilmelidir: ölçütler hiçbir zaman tam karşılanmamışsa, tanı yalnızca tek ve geçici bir test sonucuna dayanıyorsa, belirti ve işlev kaybı yoksa, hastalık yıllarca ilerlememişse veya tanı hastaya yarar sağlamıyor fakat kaygı ve tedavi yükü oluşturuyorsa. Tanıyı geri çekmek, hastayı terk etmek değildir; izlem ve gerektiğinde yeniden değerlendirme sürdürülebilir.

Türkiye Açısından Değerlendirme

Türkiye'de tanısal enflasyonu nicel olarak inceleyen kapsamlı ve bağımsız veriler sınırlıdır. Buna karşılık sistemi besleyebilecek birçok yapı bulunmaktadır: kısa muayene süreleri, tetkik odaklı hizmet, parçalı elektronik sağlık kayıtları, hastanın farklı merkezlerde aynı testleri tekrarlatabilmesi, özel sağlık sektöründe işlem hacmine dayalı teşvikler, ilaç ve tetkike hızlı ulaşma beklentisi, sosyal medyada denetimsiz sağlık pazarlaması ve tanı koduna bağlı ilaç/geri ödeme kuralları.

Türkiye'de özellikle prediyabet, insülin direnci, vitamin eksiklikleri, tiroid nodülleri, osteopeni, polikistik over sendromu, dikkat eksikliği, “gıda intoleransı” ve çeşitli hormon yetersizliği iddiaları bu açıdan incelenmeye değer alanlardır. Ancak her bir alan için satış veya tanı sayısındaki artışı göstermek yeterli değildir; gerçek prevalans, yaş dağılımı, test yoğunluğu, kullanılan eşikler, klinik sonuçlar ve tedavi oranları birlikte değerlendirilmelidir.

Sonuç

Tanısal enflasyon, tıbbın başarısızlığından çok modern tıbbın gücünün yanlış kullanılma riskidir. Daha hassas testler, daha erken tanı ve daha geniş hastalık bilgisi ciddi hastalıkların önlenmesini sağlayabilir. Aynı araçlar, klinik yarar sorgulanmadan kullanıldığında sağlıklı insanları hastaya dönüştürebilir; 2017 hipertansiyon eşiği, 2003 prediyabet eşiği ve Güney Kore'nin tiroid kanseri deneyimi bu riskin somut örnekleridir.

Sorun “çok fazla tanı” değil, yarar sağlamayan tanıdır. Tanı sayısının artması tek başına enflasyon kanıtı olmadığı gibi, erken tanı da kendiliğinden yarar anlamına gelmez. Hastalık sınırını genişletmek, yalnızca bilimsel bir sınıflandırma işlemi değildir; kimlerin hasta sayılacağını, kimlerin ilaç kullanacağını, sağlık kaynaklarının nereye aktarılacağını ve insanların kendilerini nasıl göreceğini belirleyen klinik, ekonomik ve siyasal bir karardır.

Bu nedenle modern tıbbın hedefi mümkün olan en fazla hastalığı bulmak değil; hastaya gerçek ve ölçülebilir yarar sağlayacak hastalığı, doğru kişide ve doğru zamanda tanımak olmalıdır.

Kaynaklar

1. Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in Cancer. J Natl Cancer Inst. 2010;102(9):605-613. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20413742/

2. Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. https://www.ccjm.org/content/85/10/771

3. Muntner P, et al. Potential US Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Circulation, 2018 (Medscape özeti). https://www.medscape.com/viewarticle/888560

4. American Diabetes Association. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes. Diabetes Care, 2024/2026. https://diabetesjournals.org/care/article/47/Supplement_1/S20/153954/2-Diagnosis-and-Classification-of-Diabetes

5. Low-Carbohydrate Dietary Pattern on Glycemic Outcomes Trial protokolü; CDC 2015 prediyabet prevalans verisi. https://cdn.clinicaltrials.gov/large-docs/60/NCT03675360/Prot_SAP_000.pdf

6. Hofmann B. Too much, too mild, too early: diagnosing the excessive expansion of diagnoses. Int J Gen Med, 2022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9365059/

7. Pies R. The Bereavement Exclusion and DSM-5: An Update and Commentary. Innov Clin Neurosci. 2014;11(7-8):19-22. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4204469/

8. Bereavement Exclusion May Be Gone From New DSM Edition. Psychiatric News, 2011. https://www.psychiatryonline.org/doi/10.1176/pn.46.20.psychnews_46_20_3_1

9. Cosgrove L. Diagnosing Conflict-of-Interest Disorder. Academe (AAUP), Kasım-Aralık 2010. https://www.aaup.org/academe/issues/2010-issues-4/diagnosing-conflict-interest-disorder

10. Cosgrove L, Wheeler EE. Industry's Colonization of Psychiatry: Ethical and Practical Implications of Financial Conflicts of Interest in the DSM-5. Feminism & Psychology, 2013. https://scholarworks.umb.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1007&context=counseling_faculty_pubs

11. Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in Cancer. J Natl Cancer Inst. 2010;102(9):605-613. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20413742/

12. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's Thyroid-Cancer “Epidemic” — Screening and Overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371:1765-1767. https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1409841

13. South Korea's Thyroid-Cancer “Epidemic” — Turning the Tide. N Engl J Med. 2015. https://www.ecmstudy.com/uploads/3/1/8/8/31885023/south_koreas_tyroid_cancer_epidemic-turning_the_tide.pdf

14. Fabiano N, Haslam N. Has the concept of depression become more inclusive over time? A meta-analysis. J Affect Disord, 2020 (PubMed özeti). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32736153/

15. Davis LC, Diianni AT, Drumheller SR, et al. Undisclosed financial conflicts of interest in DSM-5-TR: cross sectional analysis. BMJ. 2024;384:e076902. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10777894/

16. Moynihan RN, et al. Expansion of disease definitions and industry funding: an empirical assessment. PLOS Medicine. https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001500

17. Direct-to-consumer disease awareness campaigns and pharmaceutical marketing spending, 1997-2016. JAMA. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2720029

18. Furuya-Kanamori L, et al. Prevalence of Differentiated Thyroid Cancer in Autopsy Studies Over Six Decades: A Meta-Analysis. J Clin Oncol, 2016; ayrıca Harach HR, et al. Occult papillary carcinoma of the thyroid: a “normal” finding in Finland. Cancer, 1985. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2016.67.7419

19. Piersanti M, Ezzat S, Asa SL. Controversies in papillary microcarcinoma of the thyroid (otopsi insidansı %3-36). Endocr Pathol, 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10836212/

20. Tulunay FC. SAĞLIK SOYGUNU: HASTALIKLA KANDIRIP, İLAÇLA SOYANLAR. klinikfarmakoloji.com, Acı İlaç, 28.07.2024. https://klinikfarmakoloji.com/aci-ilac/saglik-soygunu-hastalikla-kandirip-ilacla-soyanlar

21. Tulunay FC. AR DÜNYASI DEĞİL, KAR DÜNYASI. klinikfarmakoloji.com, Acı İlaç, 19.07.2019. https://klinikfarmakoloji.com/aci-ilac/ar-dunyasi-degil-kar-dunyasi

22. Tulunay FC. MARKALI DOKTORLAR, MARKALI SAHTEKARLAR. klinikfarmakoloji.com, Acı İlaç, 20.05.2026. https://klinikfarmakoloji.com/aci-ilac/markali-doktorlar-markali-sahtekarlar

Not: Bu yazıda AI desteği alınmıştır